東莞廣濟(jì)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)被罰近400萬(wàn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管再敲警鐘
近日，廣東省東莞市醫(yī)保局一紙通報(bào)引發(fā)醫(yī)療行業(yè)震動(dòng)——東莞廣濟(jì)醫(yī)院因在2023年1月1日至2024年12月31日期間存在過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍收費(fèi)等違法違規(guī)行為，被處以損失金額1倍的罰款，合計(jì)396.98217萬(wàn)元。這起涉及三級(jí)綜合性醫(yī)院的案件，不僅暴露出部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂弥械纳顚訂?wèn)題，更折射出醫(yī)保監(jiān)管從“寬松管理”向“精準(zhǔn)打擊”的轉(zhuǎn)型趨勢(shì)。
一、違規(guī)細(xì)節(jié)：從“操作漏洞”到“系統(tǒng)性欺詐”
東莞廣濟(jì)醫(yī)院是一所投資4億元的三級(jí)現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院，編制床位730張，下設(shè)多個(gè)分院及社區(qū)服務(wù)中心，是東莞市社保定點(diǎn)醫(yī)院。然而，正是這樣一家規(guī)模龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在兩年間通過(guò)四類(lèi)手段系統(tǒng)性套取醫(yī)?；穑?/span>
過(guò)度診療：以“小病大治”方式增加診療項(xiàng)目，例如將普通感冒患者安排多項(xiàng)高成本檢查；
重復(fù)收費(fèi)：對(duì)同一診療項(xiàng)目多次計(jì)費(fèi)，如將“一次性耗材使用費(fèi)”與“手術(shù)費(fèi)”分開(kāi)收取；
串換項(xiàng)目：將醫(yī)保目錄外項(xiàng)目“包裝”為目錄內(nèi)項(xiàng)目，例如將高價(jià)進(jìn)口藥替換為低價(jià)國(guó)產(chǎn)藥申報(bào)醫(yī)保；
超范圍收費(fèi)：對(duì)非醫(yī)保支付范圍的藥品或服務(wù)違規(guī)報(bào)銷(xiāo)，如將美容整形項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算。
這些行為直接導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失396.98217萬(wàn)元。東莞市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，對(duì)醫(yī)院處以等額罰款，并責(zé)令限期整改。截至發(fā)稿，醫(yī)院尚未對(duì)處罰作出公開(kāi)回應(yīng)。
二、監(jiān)管升級(jí)：從“事后追責(zé)”到“穿透式檢查”
此案的查處并非孤立事件。2025年以來(lái)，全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管呈現(xiàn)三大新特征：
飛行檢查常態(tài)化：國(guó)家醫(yī)保局推行“四不兩直”檢查模式（不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)），僅2025年上半年就覆蓋全國(guó)30%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。東莞廣濟(jì)醫(yī)院案正是飛行檢查中通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常線索。
技術(shù)賦能精準(zhǔn)化：監(jiān)管部門(mén)運(yùn)用“藥品追溯碼”“DIP智能審核系統(tǒng)”等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)從“人工抽查”到“全流程追溯”的轉(zhuǎn)變。例如，橋頭醫(yī)院因系統(tǒng)未能自動(dòng)攔截“超量開(kāi)藥”行為被處罰，凸顯技術(shù)防控的重要性。
處罰力度空前：2025年新修訂的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》將罰款上限從違規(guī)金額的3倍提升至5倍，并增加“暫停醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月至3年”等處罰條款。東莞廣濟(jì)醫(yī)院雖未觸及刑事犯罪，但近400萬(wàn)元的罰款已創(chuàng)下廣東省內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院處罰紀(jì)錄。
三、行業(yè)反思：從“逐利沖動(dòng)”到“價(jià)值回歸”
東莞廣濟(jì)醫(yī)院案暴露出部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保改革中的深層矛盾：
生存壓力下的畸形競(jìng)爭(zhēng)：隨著海南等地叫停新增二級(jí)及以下民營(yíng)醫(yī)院，部分機(jī)構(gòu)通過(guò)“違規(guī)套保”維持運(yùn)營(yíng)。數(shù)據(jù)顯示，2024年全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院虧損面達(dá)42%，違規(guī)成本遠(yuǎn)低于合規(guī)經(jīng)營(yíng)成本。
監(jiān)管滯后于創(chuàng)新：新型醫(yī)療技術(shù)（如基因檢測(cè)、細(xì)胞治療）的醫(yī)保定價(jià)機(jī)制尚未完善，部分機(jī)構(gòu)利用政策空白“打擦邊球”。例如，某醫(yī)院將“腫瘤早篩”項(xiàng)目包裝為“常規(guī)體檢”報(bào)銷(xiāo)，涉案金額超千萬(wàn)元。
公立與民營(yíng)的定位錯(cuò)位：國(guó)家醫(yī)保局明確要求民營(yíng)醫(yī)院聚焦“補(bǔ)短板”（如康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合）和“攀高峰”（如高端國(guó)際醫(yī)療），但東莞廣濟(jì)醫(yī)院仍陷入“與公立醫(yī)院搶普通門(mén)診”的紅海競(jìng)爭(zhēng)，最終導(dǎo)致違規(guī)。
四、未來(lái)路徑：從“單一處罰”到“生態(tài)重構(gòu)”
破解醫(yī)保基金困局需多管齊下：
強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃：學(xué)習(xí)海南經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)審批管控引導(dǎo)社會(huì)資本流向特需醫(yī)療、基層醫(yī)療等空白領(lǐng)域，避免低水平重復(fù)建設(shè)。
完善正向激勵(lì)機(jī)制：對(duì)主動(dòng)整改的機(jī)構(gòu)減免罰款，如橋頭醫(yī)院因配合調(diào)查且及時(shí)退款，最終按從輕檔次處罰；對(duì)開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“家庭病床”等創(chuàng)新服務(wù)的機(jī)構(gòu)給予醫(yī)保額度傾斜。
推動(dòng)行業(yè)自律：建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，將違規(guī)記錄與土地審批、職稱(chēng)評(píng)定、科研立項(xiàng)掛鉤。例如，東莞清溪友華醫(yī)院因騙保被列入“黑名單”，其院長(zhǎng)被判處有期徒刑二年四個(gè)月。
結(jié)語(yǔ)
東莞廣濟(jì)醫(yī)院案猶如一面鏡子，映照出醫(yī)?；鸨O(jiān)管的復(fù)雜性與緊迫性。當(dāng)醫(yī)療行業(yè)從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)”，唯有通過(guò)“制度鐵籠+技術(shù)慧眼+市場(chǎng)激勵(lì)”的三重治理，才能守護(hù)好人民群眾的“救命錢(qián)”。這起案件的警示意義在于：任何試圖突破醫(yī)?；鸺t線的行為，終將付出沉重代價(jià)。
