基層醫(yī)院門診支付方式大改革：控費(fèi)新規(guī)落地，健康管理升級
2025年12月，隨著國家醫(yī)保局多項(xiàng)政策密集出臺，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診支付方式改革進(jìn)入實(shí)質(zhì)性推進(jìn)階段。湖南省、廣東省等地率先試點(diǎn)“按人頭付費(fèi)”模式，通過醫(yī)保基金總額預(yù)算管理倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療流程，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障體系從“保住院”向“保健康”的轉(zhuǎn)型邁出關(guān)鍵一步。
改革核心：從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按人頭包干”
傳統(tǒng)門診支付模式下，醫(yī)?；鸢礄z查、開藥等項(xiàng)目數(shù)量結(jié)算，導(dǎo)致“大處方”“濫檢查”現(xiàn)象頻發(fā)。以鄭州市為例，2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后，參保居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷比例達(dá)65%，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在通過增加檢查項(xiàng)目提高收入的傾向。此次改革明確要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額預(yù)算、包干支付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”原則，醫(yī)保部門根據(jù)簽約居民數(shù)量、疾病譜特征等因素，提前劃定年度醫(yī)?；鹂傤~，結(jié)余部分可留用改善設(shè)備或提升服務(wù)，超支則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
湖南省作為首批試點(diǎn)省份，已在37個(gè)縣市區(qū)推行該模式。以長沙市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，改革后醫(yī)保部門按簽約居民數(shù)核定年度基金120萬元，較改革前實(shí)際支出減少15%。該中心負(fù)責(zé)人表示：“現(xiàn)在每開一張檢查單都要權(quán)衡必要性，因?yàn)楣?jié)省下來的資金可用于引進(jìn)中醫(yī)理療設(shè)備或開展健康講座?！?/span>
精準(zhǔn)調(diào)控：風(fēng)險(xiǎn)分層與動態(tài)調(diào)整機(jī)制
為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉高風(fēng)險(xiǎn)患者，改革引入風(fēng)險(xiǎn)分層調(diào)節(jié)機(jī)制。廣東省明確規(guī)定，對收治老年、兒童患者占比超平均水平的基層機(jī)構(gòu)，按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上浮10%-20%。廣州市越秀區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生站因服務(wù)轄區(qū)內(nèi)65歲以上老人占比達(dá)35%，獲得額外人頭費(fèi)補(bǔ)貼后，新增了骨密度檢測和康復(fù)理療服務(wù)。
同時(shí)，改革建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。浙江省金華市率先試點(diǎn)“APG（門診病例組合）模式”，將普通門診按人頭預(yù)付與復(fù)雜病例按病組分組支付相結(jié)合。2024年數(shù)據(jù)顯示，該市門診均次費(fèi)用下降12%，基層就診率提升至65%。金華市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹：“系統(tǒng)會根據(jù)疾病復(fù)雜度自動分配點(diǎn)數(shù)，比如糖尿病合并高血壓的病例點(diǎn)數(shù)是單純糖尿病的1.8倍，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜病例不吃虧。”
技術(shù)支撐：智能監(jiān)管與數(shù)據(jù)賦能
改革落地離不開技術(shù)創(chuàng)新。全國超93萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保碼，2026年起將全面實(shí)施《醫(yī)療保障信息平臺便民服務(wù)技術(shù)規(guī)范》。在江蘇省蘇州市，智能監(jiān)控系統(tǒng)可實(shí)時(shí)分析診療行為，對異常用藥、過度檢查自動預(yù)警。某三甲醫(yī)院因違規(guī)開具高價(jià)進(jìn)口藥被系統(tǒng)攔截后，主動調(diào)整用藥目錄，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用率提升至98%。
大數(shù)據(jù)技術(shù)還助力精準(zhǔn)付費(fèi)。廈門市首創(chuàng)“住院門診一體化DIP”模式，將門診大病納入DIP病種庫，與住院病例同體系分組賦分。該市醫(yī)保中心主任表示：“通過分析3年診療數(shù)據(jù)，我們建立了287個(gè)門診病種分組模型，支付標(biāo)準(zhǔn)誤差率控制在3%以內(nèi)?！?/span>
民生影響：小病進(jìn)社區(qū)，健康有保障
改革最直接的受益者是普通參保群眾。鄭州市金水區(qū)居民劉阿姨算了一筆賬：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看普通感冒，合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷65%，年度報(bào)銷上限300元足夠覆蓋日常用藥需求?！耙郧翱傆X得社區(qū)醫(yī)院設(shè)備差，現(xiàn)在不僅能做心電圖、B超，醫(yī)生還主動提醒我定期測血糖。”劉阿姨的體驗(yàn)折射出改革成效——2025年前三季度，全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量同比增長21%，三級醫(yī)院普通門診量下降14%，分級診療格局初步形成。
商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用也日益凸顯。螞蟻保平臺推出的“好醫(yī)?！らL期醫(yī)療（旗艦版2025）”產(chǎn)品，將1500多種先進(jìn)藥品和醫(yī)療器械納入報(bào)銷范圍，與基本醫(yī)保形成互補(bǔ)。該產(chǎn)品負(fù)責(zé)人表示：“在醫(yī)保控費(fèi)背景下，商業(yè)保險(xiǎn)正從‘事后報(bào)銷’轉(zhuǎn)向‘事前預(yù)防’，比如為參保人提供免費(fèi)癌癥早篩服務(wù)?！?/span>
未來展望：構(gòu)建全鏈條醫(yī)保支付體系
國家醫(yī)保局局長章軻在2025年全國醫(yī)療保障工作座談會上透露，下一步將推動形成“住院DRG+門診人頭/APG”的全鏈條支付體系。預(yù)計(jì)到2030年，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度將覆蓋98%以上城鄉(xiāng)居民，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例提升至15%。
在這場靜悄悄的醫(yī)療支付革命中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正從“疾病治療中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】倒芾碇行摹薄Ｕ绾鲜♂t(yī)保局負(fù)責(zé)人所言：“當(dāng)每一分醫(yī)?；鸲季珳?zhǔn)投向健康管理，當(dāng)每一次診療決策都兼顧成本與效果，我們離‘健康中國2030’的目標(biāo)就更近了一步。”
