2023新政策零售藥店納入門診統(tǒng)籌，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)味著什么？

來源：診鎖界  侵刪

2月15日晚，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，其中提到將門診統(tǒng)籌基金用于擴(kuò)大醫(yī)藥服務(wù)供給，及時為符合條件的定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。

這個通知，作為政策組合拳方案中的一環(huán)，被業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為是國家醫(yī)保局在推動落實“門診共濟(jì)”改革中的及時應(yīng)對與調(diào)整。

開年以來，門診共濟(jì)制度在全國各地陸續(xù)落地實施，引發(fā)了各方廣泛的討論，推行過程中也遇到了一些阻礙與困難。有部分聲音認(rèn)為門診共濟(jì)改革沒有將參保人在藥店買藥納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，導(dǎo)致老年人和慢性病患者日常買藥變得更困難了，隨著個人賬戶費用的減少，人們會更多傾向到醫(yī)院或門診看病取藥，增加了這部分人群的負(fù)擔(dān)。于是醫(yī)保局積極應(yīng)對，將零售藥店納入統(tǒng)籌安排上日程。

零售藥店納入門診統(tǒng)籌，這意味著零售藥店的慢病保障功能得到強(qiáng)化，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道，潛在市場也會得到擴(kuò)大。同時也意味著基層診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間將會收到擠壓加劇競爭。

佳家康董事長李曉玲在診鎖界“春天的約定”論壇中提到，藥店原本走的是雙通道藥品，現(xiàn)在推進(jìn)定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌報銷，會把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向更激烈的競爭，現(xiàn)在在門診統(tǒng)籌報銷上也會遇到搶分一杯羹的局面，今年醫(yī)保政策改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是很大的一個挑戰(zhàn)。

針對這樣的情況，她認(rèn)為圍繞患者需求去進(jìn)行迭代升級，打造特色項目和產(chǎn)品，走差異化路線，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能僅僅只是靠藥品和差價來生存了。要做好標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、修煉好內(nèi)功，打磨自費項目，擺脫對藥品的依賴。

總而言之，政策的落地，必將使目前的醫(yī)療現(xiàn)狀、患者就醫(yī)選擇、醫(yī)院處方流向和用藥習(xí)慣發(fā)生巨大改變與重塑，從而影響基層診所、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等。

01｜門診共濟(jì)，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言意味著什么？

門診共濟(jì)制度，在近期的落地推行中掀起了不少討論、爭議、甚至是誤解。其實，早在2011年左右，醫(yī)保系統(tǒng)就開始針對取消個人賬戶進(jìn)行討論了，絕不是今年才發(fā)現(xiàn)這個問題，而醫(yī)保專家當(dāng)初的提議是徹底取消，并不只是減少對個人賬戶的打款。

簡單的說，在共濟(jì)改革之前，只需要門診不需要住院的小病不能報銷。需要住院的大病可以報銷，但存在封頂限制和范圍限制，導(dǎo)致真正的大病費用居民無錢支付。最后造成一個小病不能報，大病報了也不夠的局面，只有當(dāng)患者生的病不大不小的時候才能剛好匹配醫(yī)保。

醫(yī)保支付問題，可以說是阻礙分級診療落實的原因之一。

雖然分級診療提了很多年，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量占比持續(xù)下降，雙向轉(zhuǎn)診實際上是上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，不管急性病，還是慢性病，一律奔向大醫(yī)院，進(jìn)而激發(fā)大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張勢頭不減。

不過，近段時間來可以看到國家在這方面的努力。去年2月國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布《推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》，里面提到要把“門診患者人次數(shù)”作為重要的考核指標(biāo)，并表示提出這項指標(biāo)是為了控制三級醫(yī)院普通門診規(guī)模，同時，引導(dǎo)病人“首診在基層”。

無論是控制公立醫(yī)院門診規(guī)模，還是共濟(jì)改革通過醫(yī)保支付手段宏觀調(diào)控，都是為了防止三級醫(yī)院門診“虹吸”慢病患者，推動分級診療的落實。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心楊燕綏認(rèn)為，門診共濟(jì)改革往更深處走，就是逐步將對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的“慢特”病、多發(fā)病、常見病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，按照世界衛(wèi)生組織1978年阿拉木圖宣言的規(guī)定，這類疾病屬于“初級保健”的內(nèi)容，應(yīng)在確診之后將大部分疾病管理工作納入全科?？迫诤系纳鐓^(qū)醫(yī)護(hù)范圍，并在醫(yī)生和居民長期合作中，使用合適的技術(shù)和藥物進(jìn)行治療，以滿足大多數(shù)居民的醫(yī)護(hù)需求，而不是將他們納入三級醫(yī)院的普通門診。

國家醫(yī)保局副局長陳金甫也曾在之前的新聞發(fā)布會上表示，門診共濟(jì)改革后，會有兩千億的基金用于加強(qiáng)門診保障，用于對醫(yī)療服務(wù)的支付，這2000億元基金中，又有800億元實實在在地投向了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

無論是財政的投入、還是支付手段的調(diào)控，都可以看出國家下一步推動分級診療，發(fā)展“強(qiáng)基層”的決心。

02｜政策落地經(jīng)歷陣痛，一線城市試點情況如何

前景雖好，但政策的落地實施不免經(jīng)歷“陣痛”。

原本是對老年人利好、高度傾斜老年群體的改革，卻在部分地區(qū)落地推行時遭到了老年人的誤解與反對。推動門診共濟(jì)很重要的一個背景就是嚴(yán)峻的老齡化形勢，按人口比例來看我國60歲以上人口已經(jīng)達(dá)到2.5億，老齡化的突出特點就是慢病發(fā)，如果有比較完備的基層醫(yī)療服務(wù)體系，很多老年人就可以在家門口看好病。

所以這次共濟(jì)改革首先就將慢病等中老年人常見病病種納入統(tǒng)籌支付范疇，而且整體的待遇支付都是偏向退休人員傾斜，對于慢病群體特別是門診個人自費負(fù)擔(dān)重的退休人員來說，門診共濟(jì)獲益遠(yuǎn)超個人賬戶減計額，往往是減計數(shù)百元、報銷千余元甚至數(shù)千元。

除此之外，共濟(jì)改革中關(guān)于個賬變少也引發(fā)了不少人的爭論與擔(dān)憂。但其實雖然個人賬戶“薄”了，保障待遇卻“厚”了。表面上看是個賬減少，實際上是要提高門診報銷的比例，不過如何使保障變“厚”，每個地方都千差萬別，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和福利水平不同，門診統(tǒng)籌的保障水平也高低不齊，所以在改革推進(jìn)過程中，有的地方遭遇輿論阻力，有的地方平穩(wěn)過渡。

一線城市是最先落地實施的試點，相較于其他城市而言，門診共濟(jì)推動的稍為平穩(wěn)。

以深圳為例，一檔參保人普通門診可報銷50%以上，如果是去一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級和三級醫(yī)院看病，報銷比例可以達(dá)到75%、65%、55%，越往基層報銷越多，深圳的共濟(jì)改革通過提高報銷比例去引導(dǎo)患者優(yōu)先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，也支持社康、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營診所等發(fā)展。

考慮到老年人的慢性病患病率比較高，深圳的退休職工看病報銷比例將比在職職工再高5%，最高可達(dá)80%。原來門診費用負(fù)擔(dān)較重的52個門診特定病種（包含高血壓、糖尿病等門診慢性病以及惡性腫瘤放化療等門診大?。┑尼t(yī)保待遇和就醫(yī)方式不變，參保人可以繼續(xù)享受。

03｜組合拳出擊，讓醫(yī)保回歸「廣覆蓋、?；尽苟ㄎ?/p>

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這次門診共濟(jì)改革，它不是單獨的一個政策，而是醫(yī)保改革一整套組合拳中的重要組成部分。因此不能單獨的去看這一個政策，還要結(jié)合其他政策一起看。

年后這兩周發(fā)布的緊密型醫(yī)共體建設(shè)、特色?？坪托？瓢l(fā)展及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等政策，也可以看做在為共濟(jì)改革的推行打輔助，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力和服務(wù)水平。

時間回顧到2021年4月7日，國務(wù)院召開常務(wù)會議部署深化醫(yī)保改革，出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，宣布將建立「門診共濟(jì)」保障機(jī)制，醫(yī)保共濟(jì)改革才開始掀開帷幕。

也是同一天，銀保監(jiān)會下發(fā)關(guān)于征求《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》，里面明確提出：擴(kuò)大商業(yè)健康保險服務(wù)覆蓋面，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險保障范圍，提高重大疾病保險保障水平。

這意味著要給商業(yè)保險加擔(dān)子，將醫(yī)保的支付壓力，往商業(yè)保險轉(zhuǎn)移。也就意味著未來，自費藥、進(jìn)口藥、靶向藥，高值耗材，這些都要靠商業(yè)保險去承接。再加上近幾年來很火的「單病種付費」，明顯也是在節(jié)流。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，單病種付費+門診共濟(jì)+商業(yè)保險供給側(cè)改革，就是這樣一套組合拳。這套組合拳，也是為了讓社?；貧w「廣覆蓋、?；尽沟亩ㄎ?。

總而言之，改革就是讓最有需要的人受益，要算大賬、長遠(yuǎn)賬。長遠(yuǎn)來看，每個人都會在改革中獲益。一位醫(yī)改研究者對診鎖界說“大家既要算小賬，也要算大賬；既要算眼前賬，又要算長遠(yuǎn)賬?！?/p>