最近在全國掀起的醫(yī)療反腐風暴，不少醫(yī)藥腐敗分子已落馬。從2013年福建漳州市22家公立醫(yī)院集體淪陷，到2018年云南省人民醫(yī)院“雙百院長”落馬，再到今年云南省普洱市人民醫(yī)院院長1600萬醫(yī)療設備回扣曝光等典型腐敗案例可以看出，反完又腐，甚至愈演愈烈。筆者認為，反腐非常必要，但反腐只能治標，不能治本。打蒼蠅重要，整治滋生蒼蠅的環(huán)境更加重要。所以應在重視反腐的同時更要對我國現(xiàn)有不合理的醫(yī)藥制度認真反思和調(diào)整。

　　筆者先后于2007年、2017年、2020年就中國醫(yī)改路在何方發(fā)表文章表達自己的觀點，現(xiàn)再次發(fā)表自己的觀點。

　　一、我國現(xiàn)有醫(yī)改模式的弊端

　　我國從1998年以來，一直實行的是半行政化和半市場化醫(yī)改模式。所謂半行政化就是我國的醫(yī)療機構是以公立為主，其負責人由各級政府任命，醫(yī)務人員實行編制管理，政府對醫(yī)藥價格實行管制。所謂半市場化就是這些公立醫(yī)療機構要通過為患者提供服務，獲得收益來彌補政府的投入不足，以維持自身的生存和發(fā)展。

　　這種半行政化和半市化所帶來的后果是：一方面公立醫(yī)療機構無法擺脫像當年的國有服務企業(yè)一樣的“大鍋飯”機制的弊端，其工作效率和服務質(zhì)量被病人所詬?。欢硪环矫婀⑨t(yī)療機構的逐利性（如過度醫(yī)療和騙保）比私立醫(yī)療機構有過之而無不及。筆者認為，我國公立醫(yī)療機構將行政化的低效率和市場化的逐利性，所產(chǎn)生的疊加負面效應是導致患者看病難與看病貴的重要原因，所以盡管政府投資在不斷提高，可能絕大多數(shù)老百姓看病依然缺少獲得感。

　　二、政府包養(yǎng)醫(yī)療模式可行嗎

　　有醫(yī)改專家對醫(yī)療簡單的市場化所帶來的種種弊端的批評是對的，可是其所主張的醫(yī)療完全行政化是否可行，值得認真思考。

　　其極力主張國家醫(yī)療模式，并把國家醫(yī)療模式與全民免費醫(yī)療劃號。其實國家醫(yī)療模式未必是全民免費醫(yī)療，全民免費醫(yī)療未必只有國家醫(yī)療模式才能實現(xiàn)。

　　該專家主張的國家醫(yī)療模式其實是政府包養(yǎng)模式，也就醫(yī)療機構不僅由政府包建，并由政府包養(yǎng)。醫(yī)療機構所有支出，包括醫(yī)務人員工資由政府承擔，就像當年計劃經(jīng)濟年代政府辦招待所和國營飯店一樣。這樣醫(yī)療機構沒有生存壓力，必然也就缺少工作動力。想想當年政府辦的招待所和國營飯店的經(jīng)營狀況，也就會想到政府包養(yǎng)下的醫(yī)療機構狀況。結(jié)果是無法克服的官僚主義作風和“大鍋飯”機制，低效率導致的后果是看病住院需要漫長等待，就像英國那樣。有錢人可以花高價去私立醫(yī)院，有關系的人可以送禮走后門插隊，無錢無關系的人只能耐心的等待。有權有地位的可以享受特殊服務待遇，普通老百姓看病必將更難甚至更貴。

　　三、三明醫(yī)改模式為何9年推而不動

　　福建三明醫(yī)改模式是全民醫(yī)保模式，與有的醫(yī)改專家所主張的國家醫(yī)療模式完全不是一回事。三明模式由于有不少亮點，被國家重視并要求在全國推廣，可是結(jié)果9年來推而不動。

　　三明模式最大的亮點是借鑒了深圳市羅湖區(qū)和安徽省天長市等地的“緊密型醫(yī)療集團（也稱醫(yī)共體）+防病和治病費用按人頭包干”的經(jīng)驗。推廣三明模式為何僅僅停留的宣傳上，并未真正落實在行動中，也許大家意識到三明模式還有短板。短板表現(xiàn)在：一是參保人沒有選擇醫(yī)療集團簽約的自由，即便服務質(zhì)量再差參保人也不能跳槽；二是醫(yī)療集團沒有優(yōu)勝劣汰，即便服務質(zhì)量和管理能力再差也能長生不老。同時，三明模式的推廣工作過度依賴行政干預。因而各地學習三明模式既缺少內(nèi)在動力，也缺少外在壓力。

　　四、中國醫(yī)改的出路在哪

　　中國醫(yī)改既不能走簡單的市場化之路，但又不能走政府包養(yǎng)之路，那么路在何方？筆者建議在進一步優(yōu)化三明模式的基礎上，繼續(xù)學習推廣三明模式。也就在堅持“緊密型醫(yī)療集團化+防病和治病費用按人頭包干”基礎上，再補齊“參保人簽約用腳投票+醫(yī)療集團優(yōu)勝劣汰”的兩塊短板。同時爭取在不增加政府和個人負擔的情況下逐步實行全民免費醫(yī)療，當然還有其它配套措施。這樣做的意義是：

　　1、醫(yī)療集團化有利于充分利用醫(yī)療資源，實行雙向轉(zhuǎn)診。

　　2、防病和治病費用與醫(yī)療集團按人頭包干，不僅會遏制過度醫(yī)療和騙保，而且有利于將“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)移，同時有利于逐步實行全民免費醫(yī)療。

　　3、允許參保人簽約用腳投票，能保障參保人的正當權益，促使醫(yī)療集團在費用包干的情況下重視病人的服務質(zhì)量。

　　4、實行醫(yī)療集團優(yōu)勝劣汰能促使集團加強管理，優(yōu)化資源配置。

　　5、能減少醫(yī)院的腐敗。諾貝爾經(jīng)濟學獎得主、著名經(jīng)濟學家弗里德曼曾經(jīng)有一個經(jīng)典的論述：“花自己的錢，辦自己的事，既講節(jié)約又講效果；花自己的錢，辦別人的事，只講節(jié)約不講效果；花別人的錢，辦自己的事，只講效果不講節(jié)約；花別人的錢，辦別人的事，既不講效果也不講節(jié)約?！痹撜撌龇浅Ｉ羁?，揭示了人性。當防病和治病費用與醫(yī)療集團包干前，醫(yī)療集團是“花別人的錢，辦別人的事”，醫(yī)療集團的管理者及員工就可能輕視服務質(zhì)量，而且通過各種方式尋租。而當防病和治病費用與醫(yī)療集團包干后，并允許參保人簽約用腳投票，醫(yī)療集團實行優(yōu)勝劣汰，這樣醫(yī)療集團就是在“花自己的錢，辦自己的事”。醫(yī)療集團在拿到參保人的防病和治病包干費用后，必須重視防病和治病效果，否則參保人不來簽約，醫(yī)療集團就要淘汰。那么醫(yī)療集團上上下下只能一條心，努力把每一分錢都用在刀刃上，對錢打歪主意的人自然也就少了。

　　最后，筆者反復重申這一觀點：醫(yī)療服務必須維護其公益性，而并非只有政府直接投資辦醫(yī)才能維護其公益性。因為維護公益性的關鍵，并不是看由誰來為患者提供服務，而是看由誰來為這些服務買單。這就好比維護地震和水患等救災服務公益性的關鍵，并不是必須由政府組織國有企業(yè)來生產(chǎn)和運送救災物資，而是由誰來為災民提供的救災物資買單。如果買單的不是災民個人，而是政府和社會，這就能維護其公益性。如果救災物資都由政府組織國有企業(yè)壟斷生產(chǎn)和運送，其效率和質(zhì)量就可想而知了。醫(yī)療服務也是同樣的道理。

來源：友康原創(chuàng)