醫(yī)?；鹗前傩盏摹翱床″X”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴峻。

2023年10月8日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》（下文簡稱《指導意見》），貫徹落實此前相關文件的監(jiān)管要求，加強對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員，明確了中止相關責任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止或終止醫(yī)保結(jié)算等協(xié)議處理手段。

《指導意見》明確了管理對象和管理要求。管理對象主要包括兩類：

一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；

二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務的藥師（含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師）。

相關人員按照其注冊執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。健康界注意到，國家醫(yī)保局推薦的《記分規(guī)則》標明，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應當根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)作出的記分結(jié)果和中止、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務人員采取相應管理措施：

（一）一個自然年度內(nèi)記分超過9分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態(tài)應當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；

（二）一個自然年度內(nèi)記分達到12分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態(tài)應當維護為終止。終止之日起1年內(nèi)不得再次申請登記備案。

《指導意見》提出各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當暢通異議申訴渠道，受理定點醫(yī)藥機構(gòu)對本機構(gòu)相關人員對記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護異議提出的陳述、申辯。各級醫(yī)療保障行政部門應當暢通救濟渠道，受理相關責任人員對申訴結(jié)果異議提出的復核申請，依法維護相關責任人員合法權(quán)益。

各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構(gòu)，視情況采取相應懲處措施。推動定點醫(yī)藥機構(gòu)將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核等內(nèi)部激勵管理制度掛鉤。

登記備案狀態(tài)中止人員

中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算

急診、搶救等特殊情形除外

《指導意見》提出，各省級醫(yī)療保障部門應根據(jù)實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據(jù)和中止期限等，確保落地實施。

對違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出協(xié)議處理的基礎上，可按照服務協(xié)議處理相關責任人員，中止或終止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。

定點醫(yī)藥機構(gòu)在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維護本機構(gòu)相關人員信息，進行登記備案，取得國家醫(yī)保相關人員代碼（通過“貫標”已完成），新增相關人員或登記備案信息發(fā)生變化的應當及時維護更新。

登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關人員代碼、姓名、醫(yī)藥機構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務、登記備案狀態(tài)等。

【登記備案狀態(tài)】登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。

相關人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構(gòu)應當根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)記分結(jié)果，對相關人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護。

【登記備案狀態(tài)應用】定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務后，按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用。

（一）登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務，其執(zhí)業(yè)注冊的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用；

（二）登記備案狀態(tài)中止的相關責任人員中止期內(nèi)不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務，中止期間提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；

（三）登記備案狀態(tài)終止的相關責任人員不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務，終止相關責任人員提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用結(jié)算；

（四）登記備案狀態(tài)中止或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu)要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結(jié)算。

【登記備案狀態(tài)聯(lián)動】在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為中止或終止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時為中止或終止。

【登記備案狀態(tài)恢復】登記備案狀態(tài)中止期滿、終止?jié)M1年，且通過經(jīng)辦機構(gòu)評估，由醫(yī)藥機構(gòu)維護為正常狀態(tài)。

一年內(nèi)記分達到12分

或連續(xù)兩年分別記分超過9分

登記備案狀態(tài)應當維護為終止

1年內(nèi)不得再次申請登記備案

根據(jù)《指導意見》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對相關人員違反服務協(xié)議、違背服務承諾的行為，可參照記分標準對相關責任人員記分，及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)（含多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)）。

當年度內(nèi)記分累計達到一定分值后，按照服務協(xié)議約定，中止或終止相關責任人員支付資格和醫(yī)保費用結(jié)算。

國家醫(yī)保局推薦的《記分規(guī)則》標明，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。

在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師在各執(zhí)業(yè)點記分累積計算。記分涉及行政處罰、協(xié)議處理的，以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。

【記1—3分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1分—3分：

（一）相關人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以2號令第三十八條（一）（二）（四）款、3號令第三十五條（一）（三）款及（二）款的“暫停結(jié)算”等方式作出協(xié)議處理，該人員負有責任的；

（二）藥品耗材集中帶量采購中，相關人員無正當理由超過規(guī)定要求大量使用高價非中選產(chǎn)品或可替代品種的；

（三）同通用名藥品中，已有同質(zhì)量層次、價格適宜藥品在集中采購平臺掛網(wǎng)銷售，相關人員仍發(fā)起同品種其他廠牌高價藥品采購需求申請的；

（四）其他應記1分—3分的情形。

【記4—6分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：

（一）相關人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；

（二）其他應記4—6分的情形。

【記7—9分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記分7—9分：

（一）相關人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條作出行政處罰，該醫(yī)務人員負有責任的；

（編者注：《條例》第四十條：定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。）

（二）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為中止、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的；

（三）其他應記7—9分的情形。

【記分結(jié)果應用】定點醫(yī)藥機構(gòu)應當根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)作出的記分結(jié)果和中止、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務人員采取相應管理措施：

（一）一個自然年度內(nèi)記分超過9分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態(tài)應當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；

（二）一個自然年度內(nèi)記分達到12分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態(tài)應當維護為終止。終止之日起1年內(nèi)不得再次申請登記備案。