醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，可有些醫(yī)院卻把它當(dāng)成了“唐僧肉”。2025年5月22日，北京市醫(yī)保局一口氣通報(bào)了7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)處理結(jié)果，從冒名就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)到過度診療，花樣百出。這些醫(yī)院造成的醫(yī)保基金損失，少的幾萬元，多的竟達(dá)784萬元——這相當(dāng)于多少老百姓的看病錢?。?/span>
一、七家醫(yī)院撞槍口
看看這份被點(diǎn)名的名單：北京京大醫(yī)院協(xié)助他人冒名就醫(yī)，被追回16.72萬元醫(yī)?；穑P了33.45萬元，還被中止醫(yī)保協(xié)議6個月。北京昌平匯仁醫(yī)院更離譜，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙保9萬多元，檢查時還阻撓執(zhí)法，結(jié)果挨了四倍罰款36.91萬元。
過度診療成了“重災(zāi)區(qū)”。北京京北醫(yī)院、北京腦血管病醫(yī)院和北京四惠中醫(yī)醫(yī)院三家，不約而同地玩起了重復(fù)收費(fèi)、過度診療的把戲，把不該醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用偷偷塞進(jìn)醫(yī)保結(jié)算。京北醫(yī)院最狠，一口氣造成101.57萬元醫(yī)?；饟p失，最后被罰了個對等金額。
最讓人咋舌的是北京北亞骨科醫(yī)院——西醫(yī)醫(yī)師沒經(jīng)過中醫(yī)培訓(xùn)，卻長年開中藥飲片，違規(guī)金額高達(dá)784萬元！雖然沒罰款，但這筆巨款被全額追回。說到底，這些被罰的絕大多數(shù)是民營醫(yī)院，但公立機(jī)構(gòu)也難言清白。6月最新通報(bào)中，海淀區(qū)馬連洼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等公立機(jī)構(gòu)同樣因違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用吃了罰單。
二、花樣百出的騙保手段
這些醫(yī)院真是“八仙過海，各顯神通”。虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目屬于赤裸裸的造假，比如根本沒做的檢查，愣是編個名目收錢。重復(fù)收費(fèi)則是“一魚兩吃”，同一項(xiàng)治療收兩次錢。過度診療更隱蔽——明明簡單檢查就能確診，非要讓你做全套；吃點(diǎn)藥能好的病，偏要輸液住院。
還有的鉆政策空子。像北京北亞骨科醫(yī)院，利用患者對中西醫(yī)結(jié)合的信賴，讓西醫(yī)直接開中藥，違反了“西醫(yī)師需經(jīng)‘西學(xué)中’培訓(xùn)才能開中藥”的規(guī)定:cite[1]。而將非醫(yī)保項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算，則是把美容、養(yǎng)生這些自費(fèi)項(xiàng)目，偷偷包裝成可報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目。
這些貓膩怎么被發(fā)現(xiàn)的？北京醫(yī)保局現(xiàn)在有兩把“利器”：一是大數(shù)據(jù)篩查模型，自動揪出異常結(jié)算數(shù)據(jù)，北京四惠中醫(yī)醫(yī)院和北京中科印衛(wèi)生所就是這樣被盯上的；二是靠群眾舉報(bào)，北京北亞骨科醫(yī)院的違規(guī)開藥就是被知情者捅出來的。
三、監(jiān)管手段在升級
醫(yī)保局這次是動真格的了。2024年他們檢查了4408家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回4.64億元醫(yī)?；?，8家機(jī)構(gòu)直接被解除協(xié)議。今年更狠，光3月就處罰65家機(jī)構(gòu)和個人，罰款總額突破1275萬元。
處罰方式也更有威懾力。除了常規(guī)的追回資金、罰款，現(xiàn)在流行“組合拳”：對騙保情節(jié)惡劣的，處以損失金額2-4倍罰款；暫停醫(yī)保結(jié)算資格相當(dāng)于掐住醫(yī)院命脈——北京京大醫(yī)院和昌平匯仁醫(yī)院被中止協(xié)議半年，這期間醫(yī)?；颊邲]法報(bào)銷，誰還去看病？
智能監(jiān)管成了新趨勢。北京醫(yī)保局采用“非現(xiàn)場檢查+現(xiàn)場突擊”結(jié)合的方式，通過藥品追溯碼堵住零售藥店的漏洞——從今年7月1日起，沒貼追溯碼的藥品直接不能醫(yī)保結(jié)算。河北某醫(yī)院試點(diǎn)的事前提醒系統(tǒng)，醫(yī)生開藥時系統(tǒng)就自動審核是否符合醫(yī)保規(guī)定，把違規(guī)行為扼殺在開處方環(huán)節(jié)。
四、罰單背后的警示
這一張張罰單，暴露出醫(yī)?；鸨O(jiān)管的深層困境。部分民營醫(yī)院生存壓力大，就動起“騙保養(yǎng)醫(yī)”的歪腦筋。公立醫(yī)院同樣面臨創(chuàng)收壓力，西城區(qū)展覽路醫(yī)院、平安醫(yī)院等公立機(jī)構(gòu)近期也因違規(guī)結(jié)算被罰。
監(jiān)管力量不足也是現(xiàn)實(shí)。北京有數(shù)千家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，靠人力檢查難免掛一漏萬。但智能監(jiān)控的推廣正在改變局面——北京醫(yī)保局用大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，精準(zhǔn)鎖定問題機(jī)構(gòu)。
法律短板也在補(bǔ)齊。以往遇到騙保，常因缺乏明確法律依據(jù)而處罰偏軟。隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施，處罰有了硬杠杠。北京昌平匯仁醫(yī)院因妨礙執(zhí)法被頂格處罰四倍罰款，就是依法從嚴(yán)的體現(xiàn)。
結(jié)語：守好老百姓的“救命錢”
醫(yī)?；鸩皇?/span>“肥肉”，而是群眾健康的保障線。北京這一波處罰釋放明確信號：誰伸手，必被捉！從智能監(jiān)控到社會監(jiān)督，從頂格處罰到協(xié)議中止，監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)正越織越密。
對普通老百姓，發(fā)現(xiàn)異?？呻S時舉報(bào)；看病時留個心眼，核對費(fèi)用清單。只有全社會共同盯著，救命錢才能真正花在刀刃上。
