2025年7月，西安市臨潼區(qū)醫(yī)療保障局公布的一則行政處罰決定書引發(fā)醫(yī)療行業(yè)震動(dòng)：西安臨潼驪鑫中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院因騙取醫(yī)保基金被處以追回違規(guī)資金、罰款83.02萬元的頂格處罰，疊加此前“回頭看”檢查中發(fā)現(xiàn)的未保存治療記錄問題追罰7384元，總罰沒金額達(dá)152萬元。這起案件不僅刷新了陜西民營醫(yī)院騙保處罰紀(jì)錄，更暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入“數(shù)據(jù)鐵腕”時(shí)代的深刻變革。

一、七項(xiàng)違規(guī)觸目驚心，大數(shù)據(jù)監(jiān)管顯神威

根據(jù)臨潼區(qū)醫(yī)保局通報(bào)，國家醫(yī)保局飛行檢查組于2024年7月31日至8月1日對該院展開突擊檢查，發(fā)現(xiàn)存在七大類嚴(yán)重違規(guī)行為：

重復(fù)收費(fèi)：對“中藥熏洗治療”等項(xiàng)目每日多次計(jì)費(fèi)，單病例最高超收320元

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：將普通針刺按“電針”標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，溢價(jià)達(dá)150%

串換項(xiàng)目：把自費(fèi)項(xiàng)目“紅外線治療”串換為醫(yī)保報(bào)銷的“激光療法”

虛構(gòu)診療：127份病歷顯示患者未接受“穴位注射”卻產(chǎn)生費(fèi)用

進(jìn)銷存斷層：丹參注射液等藥品的出庫量與醫(yī)保報(bào)銷量相差43%

病歷造假：同一患者前后三次住院的病程記錄出現(xiàn)時(shí)間倒置

限制外購：強(qiáng)制參?；颊咴和赓徺I指定藥店藥品并納入醫(yī)保報(bào)銷

這些違規(guī)行為涉及金額691,858.20元，其中通過串換項(xiàng)目、虛構(gòu)診療等手段騙取醫(yī)?；鹫急冗_(dá)61%。值得關(guān)注的是，檢查組通過醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)比對，發(fā)現(xiàn)該院在2023年1月至2024年7月間，存在328例“夜間集中產(chǎn)生診療記錄”的異?，F(xiàn)象，最終鎖定騙保證據(jù)鏈。

二、屢查屢犯暴露管理黑洞，152萬罰單創(chuàng)區(qū)域紀(jì)錄

這并非該院首次觸碰醫(yī)保紅線。2024年4月，西安市醫(yī)保局通報(bào)顯示，該院就存在過度診療、串換項(xiàng)目等違規(guī)問題，涉及金額23.41萬元，同時(shí)暴露出進(jìn)銷存不符、病歷書寫矛盾等管理缺陷。然而，在當(dāng)年5月完成整改驗(yàn)收后，醫(yī)院仍通過“更隱蔽的分解收費(fèi)”“修改系統(tǒng)參數(shù)規(guī)避監(jiān)控”等方式繼續(xù)違規(guī)。

“本次處罰力度空前，83.02萬元罰款系按違規(guī)金額的1.2倍頂格處罰?！迸R潼區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)人透露，處罰依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，針對“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目”等情節(jié)嚴(yán)重行為，可處造成基金損失金額1-2倍罰款。疊加“回頭看”檢查中發(fā)現(xiàn)的未保存治療記錄問題追罰7384元，總罰沒金額達(dá)152萬元，創(chuàng)下陜西民營醫(yī)院騙保處罰新高。

三、技術(shù)賦能監(jiān)管升級，構(gòu)建全鏈條防控體系

該案暴露出傳統(tǒng)監(jiān)管模式的局限性。過去醫(yī)保部門主要依賴人工抽查病歷、比對費(fèi)用清單，難以發(fā)現(xiàn)隱蔽的騙保行為。而此次檢查中，國家醫(yī)保局運(yùn)用三大創(chuàng)新手段：

藥品追溯碼系統(tǒng)：通過掃描藥品包裝上的唯一追溯碼，發(fā)現(xiàn)該院購進(jìn)的5000盒“血栓通注射液”中，有1200盒的追溯碼與醫(yī)保報(bào)銷記錄不匹配，鎖定藥品串換證據(jù)

智能監(jiān)控規(guī)則庫：預(yù)設(shè)238條違規(guī)收費(fèi)規(guī)則，自動(dòng)篩查出“同一患者同一天接受8次針灸治療”等異常數(shù)據(jù)

醫(yī)療行為畫像分析：建立醫(yī)生診療行為模型，識別出3名醫(yī)生開出的“康復(fù)理療項(xiàng)目組合”與臨床指南嚴(yán)重不符

“現(xiàn)在每筆醫(yī)保結(jié)算都帶著數(shù)據(jù)指紋?！标兾魇♂t(yī)保局基金監(jiān)管處負(fù)責(zé)人表示，2025年起全省推廣的“醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)”，已實(shí)現(xiàn)從藥品采購、診療行為到費(fèi)用結(jié)算的全流程追溯。

四、行業(yè)洗牌加速，合規(guī)經(jīng)營成生存法則

這起案件給民營醫(yī)療行業(yè)敲響警鐘。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2024年全國醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)82.5萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)41.2萬家，追回醫(yī)保基金242.3億元。在陜西，已有西安新城醫(yī)大康復(fù)醫(yī)院、西安市長安大千醫(yī)院等6家機(jī)構(gòu)因騙保被移送公安機(jī)關(guān)。

“監(jiān)管高壓下，靠騙保生存的醫(yī)院將加速出清?！敝袊枪⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)副會(huì)長郝德明指出，合規(guī)經(jīng)營需建立三大機(jī)制：

內(nèi)控體系：設(shè)立專職醫(yī)保合規(guī)官，定期開展收費(fèi)項(xiàng)目自查

智能風(fēng)控：接入醫(yī)保部門監(jiān)管平臺，實(shí)時(shí)預(yù)警異常行為

人員培訓(xùn)：每季度組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及地方實(shí)施細(xì)則

目前，臨潼驪鑫中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院已暫停醫(yī)保結(jié)算資格，正在進(jìn)行全員合規(guī)整改。這起案件再次證明：在醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入“技術(shù)驅(qū)動(dòng)+法治保障”新階段的今天，任何試圖挑戰(zhàn)監(jiān)管紅線的行為，都將付出沉重代價(jià)。