電子病歷質(zhì)控是保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療的核心，結(jié)合 2025 年國家衛(wèi)生健康委等三部門《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷信息使用管理的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2025〕262 號）及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，核心要求如下：

一、法律法規(guī)與責(zé)任界定

核心依據(jù)：以《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)師法》《電子病歷基本規(guī)范》等為準(zhǔn)則，明確電子病歷為 “數(shù)字化醫(yī)療記錄”，需覆蓋門急診 / 住院場景，實(shí)現(xiàn)存管傳用功能。

責(zé)任與權(quán)限：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)牽頭部門，將規(guī)范納入績效考核；按 “最小可用原則” 分級授權(quán)，實(shí)習(xí)生限培訓(xùn)權(quán)限，外部服務(wù)商簽保密協(xié)議，違規(guī)追責(zé)。

二、系統(tǒng)功能與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

分級應(yīng)用水平：0-3 級實(shí)現(xiàn)部門內(nèi)數(shù)據(jù)共享與基礎(chǔ)決策（如藥品配伍審核）；4-6 級達(dá)成全院信息共享、臨床路徑管理及無紙化；7-8 級實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互通，對接區(qū)域衛(wèi)生平臺。

關(guān)鍵技術(shù)要求：采用多方式身份認(rèn)證 + 操作日志審計(jì)；按法規(guī)建立災(zāi)備體系，確保門急診數(shù)據(jù)存 15 年、住院數(shù)據(jù)存 30 年；嵌入智能質(zhì)控工具（如邏輯校驗(yàn)、區(qū)塊鏈存證）。

三、操作流程與質(zhì)控要點(diǎn)

書寫規(guī)范：遵循 “客觀真實(shí)、及時(shí)完整” 原則，結(jié)構(gòu)化錄入關(guān)鍵信息，修改留痕、歸檔后原則不修改，特殊情況需審批。

四級質(zhì)控：科室自查→科室復(fù)核→病案室抽查（出院病歷 20%+ 死亡病歷專項(xiàng)）→醫(yī)教科終審，重點(diǎn)監(jiān)控病歷完整率、低風(fēng)險(xiǎn)病種死亡率等指標(biāo)，通過 PDCA 循環(huán)改進(jìn)。

特殊場景：死亡病歷需精確記錄死亡 / 搶救時(shí)間，7 天內(nèi)完成死亡討論；低風(fēng)險(xiǎn)病種按 115 種清單監(jiān)測，編碼符合 DRG 標(biāo)準(zhǔn)。

四、數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)

全流程可追溯：用數(shù)字水印、操作日志實(shí)現(xiàn)操作溯源，預(yù)警權(quán)限濫用。

隱私保護(hù)：分級保密敏感信息，共享需嚴(yán)格審批，杜絕未經(jīng)授權(quán)泄露。

網(wǎng)絡(luò)防護(hù)：定期安全評估，符合等保 2.0 標(biāo)準(zhǔn)，防范數(shù)據(jù)篡改、泄露。

五、監(jiān)管與評估機(jī)制

行政監(jiān)管：省級衛(wèi)健部門將電子病歷規(guī)范納入醫(yī)院評審、智慧醫(yī)院評估。

內(nèi)部監(jiān)控：建質(zhì)量監(jiān)測平臺，實(shí)時(shí)跟蹤指標(biāo)，定期發(fā)布報(bào)告、公示獎懲。

通過全鏈條管理，電子病歷質(zhì)控可實(shí)現(xiàn)全程規(guī)范化，最終提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者權(quán)益。