近期，國家醫(yī)保局以“四不兩直”的飛行檢查方式，對民營醫(yī)院展開了一場力度空前的監(jiān)管風(fēng)暴，重點(diǎn)打擊“陰陽病歷”等騙保行為，為醫(yī)保基金安全筑牢防線。

新增飛檢領(lǐng)域，九大方向精準(zhǔn)打擊

自2025年4月起，國家醫(yī)保局的飛行檢查重點(diǎn)新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)三大領(lǐng)域，與之前的心血管內(nèi)科、骨科等6大領(lǐng)域共同構(gòu)成“9大攻堅(jiān)方向”。這一調(diào)整使得監(jiān)管覆蓋范圍更廣，針對性更強(qiáng)。檢查過程中，充分利用大數(shù)據(jù)模型篩查異常數(shù)據(jù)，如住院率畸高、費(fèi)用波動(dòng)超5%等情況，并結(jié)合藥品追溯碼、DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)等，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和精準(zhǔn)定位問題機(jī)構(gòu)。僅2024年，通過智能監(jiān)管系統(tǒng)就成功追回醫(yī)?；?1億元，成效顯著。

“陰陽病歷”成重災(zāi)區(qū)，典型案例觸目驚心

“陰陽病歷”已成為民營醫(yī)院騙保的“重災(zāi)區(qū)”，多家醫(yī)院因系統(tǒng)性造假被查處，涉案金額巨大。無錫虹橋醫(yī)院騙保案便是典型代表，該院勾結(jié)中介，以免費(fèi)體檢為誘餌，誘導(dǎo)參保人虛假住院，通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等手段，涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；?179萬元。其作案手法呈現(xiàn)有組織團(tuán)伙作案、全鏈條專業(yè)化造假的特點(diǎn)，甚至設(shè)置陰陽賬簿、真假病區(qū)，并采用計(jì)件提成制刺激參與人員。長沙普濟(jì)醫(yī)院也不遑多讓，作為湖南省首例詐騙國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金案，該院通過“陰陽處方”騙取醫(yī)?；?98萬余元，要求臨床醫(yī)生針對病人制作兩套處方，一套用于醫(yī)保報(bào)銷但不執(zhí)行，另一套記錄真實(shí)用藥情況錄入醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)。

違規(guī)手法多樣，監(jiān)管方法升級

民營醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸬氖址▽映霾桓F。掛床住院在精神科等領(lǐng)域較為常見，患者實(shí)際未住院接受治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻按住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷；串換項(xiàng)目收費(fèi)將醫(yī)保目錄外的高收費(fèi)治療項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)可報(bào)銷的普通項(xiàng)目，或者把自費(fèi)藥品串換為醫(yī)保報(bào)銷藥品；過度診療問題也十分突出，如河北某三甲醫(yī)院腫瘤患者人均輸液量超標(biāo)準(zhǔn)3倍，通過虛增麻醉時(shí)長、濫用高價(jià)鎮(zhèn)痛藥套保，單例患者日均費(fèi)用虛高近萬元。

面對這些復(fù)雜的違規(guī)手段，監(jiān)管方法也在不斷升級。資深醫(yī)保人士總結(jié)出“六查六看”工作方法，為飛檢提供了系統(tǒng)化的監(jiān)管思路。從查醫(yī)院基本情況、住院病人、住院病歷，到查醫(yī)院資金往來、藥品耗材購銷渠道以及問題線索，全方位穿透式監(jiān)管，讓騙保行為無處遁形。同時(shí)，監(jiān)管技術(shù)也在不斷創(chuàng)新，AI智能審核成為重要工具，2025年第一季度通過AI識(shí)別異常診療記錄12萬條，攔截違規(guī)結(jié)算31億元；區(qū)塊鏈技術(shù)也開始應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管，固定核心診療數(shù)據(jù)；DRG/DIP支付改革全覆蓋，浙江實(shí)施DRG后檢查檢驗(yàn)互認(rèn)節(jié)約25億元，深圳DIP試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比提升至34.4%；“醫(yī)保醫(yī)師積分制”在甘肅、福建等地實(shí)施，2025年第一季度全國處理違規(guī)醫(yī)師超2000人。

民營醫(yī)院需主動(dòng)革新，構(gòu)筑合規(guī)防線

面對日益嚴(yán)格的監(jiān)管環(huán)境，民營醫(yī)院必須從被動(dòng)整改轉(zhuǎn)向主動(dòng)革新，構(gòu)建系統(tǒng)性合規(guī)體系。強(qiáng)化內(nèi)部管理體系，依據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的典型問題清單，細(xì)化本地化操作規(guī)范，覆蓋診療、收費(fèi)、病歷書寫等環(huán)節(jié)，并對相關(guān)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，明確崗位責(zé)任。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕過度醫(yī)療，確保病歷真實(shí)完整，收費(fèi)項(xiàng)目與物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一致。構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，利用信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)分析醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，建立異常指標(biāo)預(yù)警模型，同時(shí)引入第三方審計(jì)與內(nèi)部監(jiān)督，形成“線上篩查 + 線下核驗(yàn)”的證據(jù)鏈。

醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，國家醫(yī)保局的飛行檢查已成為守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。那些仍試圖通過欺詐騙保獲取不義之財(cái)?shù)臋C(jī)構(gòu)，必將在這場監(jiān)管風(fēng)暴中無處遁形。未來，民營醫(yī)院需主動(dòng)融入智能監(jiān)管生態(tài)，積極參與信用體系建設(shè)，才能在合規(guī)的道路上穩(wěn)健發(fā)展。