篡改基因報(bào)告騙保 2.7 萬(wàn)！醫(yī)藥代表為業(yè)績(jī)觸碰醫(yī)保紅線獲刑。“陰性” 改 “陽(yáng)性”，只需 WPS 軟件簡(jiǎn)單操作，就能讓不符合用藥條件的患者享受醫(yī)保報(bào)銷，自己還能拿銷售提成。醫(yī)藥代表陸某的 “小聰明”，最終讓他身陷囹圄。中國(guó)裁判文書網(wǎng)近期公開的這起刑事判決，揭露了靶向藥醫(yī)保報(bào)銷領(lǐng)域的隱蔽違規(guī)操作，也彰顯了國(guó)家對(duì)醫(yī)?；鹪p騙行為 “零容忍” 的堅(jiān)定立場(chǎng)。
作為治療肺癌的精準(zhǔn)靶向藥物，甲磺酸奧希替尼片（下稱 “奧希替尼”）被納入醫(yī)保目錄后，為無(wú)數(shù)患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但這款藥物的醫(yī)保支付有著嚴(yán)格限定：僅適用于經(jīng)基因檢測(cè)確認(rèn)存在 EGFRT790M 突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。這一規(guī)定既是保障治療效果的關(guān)鍵 —— 靶向藥需 “精準(zhǔn)匹配” 基因突變位點(diǎn)才能發(fā)揮療效，也是防止醫(yī)?；鹄速M(fèi)的重要防線。
然而，銷售業(yè)績(jī)的壓力讓醫(yī)藥代表陸某突破了職業(yè)底線。2020 年 10 月至 2021 年 4 月，陸某在推廣奧希替尼過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者徐某、趙某、宋某的基因檢測(cè)報(bào)告均顯示 EGFRT790M 突變?yōu)殛幮?，完全不符合醫(yī)保報(bào)銷條件。按照當(dāng)時(shí)每盒 5580 元的價(jià)格，患者需全額自費(fèi)購(gòu)買，這讓不少患者選擇放棄，也直接影響了陸某的銷售業(yè)績(jī)。
為促成交易，陸某想出了篡改報(bào)告的歪招。他利用日常辦公的 WPS 軟件，直接修改了三名患者檢測(cè)報(bào)告的核心數(shù)據(jù)，將 “EGFRT790M 突變：陰性” 逐一改為 “陽(yáng)性”，隨后將偽造的報(bào)告分別提供給患者及接診醫(yī)生。在虛假報(bào)告的 “背書” 下，醫(yī)保報(bào)銷流程順利通過(guò)：某醫(yī)院醫(yī)師陸某為徐某開具 1 盒奧希替尼并完成醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)師尹某為趙某開具 2 盒，醫(yī)師胡某在 4 個(gè)月內(nèi)連續(xù)為宋某開具 5 盒，累計(jì) 8 盒藥品通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，造成國(guó)家醫(yī)?；饟p失 27540 元。
“以為只是改個(gè)檢測(cè)結(jié)果，不會(huì)被監(jiān)管發(fā)現(xiàn)?！?案發(fā)后，陸某坦言自己心存僥幸。但他忽略了醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的嚴(yán)密性，更低估了違規(guī)行為的嚴(yán)重后果。法院審理查明，陸某明知三名患者不符合用藥條件，仍通過(guò)篡改報(bào)告虛構(gòu)事實(shí)，騙取國(guó)家醫(yī)保資金，其行為已構(gòu)成《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙罪。
盡管陸某具有自首、自愿認(rèn)罪認(rèn)罰、積極退賠全部涉案款項(xiàng)等從輕處罰情節(jié)，但法院審理認(rèn)為，其作為醫(yī)藥代表，為追求個(gè)人業(yè)績(jī)和提成，罔顧醫(yī)?；鸢踩突颊哂盟幇踩?，社會(huì)危害性較大，不宜適用緩刑。最終，法院判決陸某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個(gè)月，并處罰金人民幣七千元，退賠的違法所得已返還醫(yī)?；?。
這起案件看似涉案金額不大，卻暴露出靶向藥醫(yī)保報(bào)銷領(lǐng)域的多重風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤靶向藥價(jià)格昂貴，單盒售價(jià)往往高達(dá)數(shù)千元，醫(yī)保報(bào)銷比例可達(dá) 40%-70%，巨大的利益空間讓部分不法分子鋌而走險(xiǎn)。更值得警惕的是，靶向藥用藥需依賴專業(yè)基因檢測(cè)報(bào)告，普通監(jiān)管人員難以快速識(shí)別報(bào)告真?zhèn)危o違規(guī)操作留下了可乘之機(jī)。
專家指出，這種篡改報(bào)告的違規(guī)行為存在三重致命危害。對(duì)患者而言，使用不匹配的靶向藥不僅無(wú)法達(dá)到治療效果，還可能因延誤最佳治療時(shí)機(jī)加重病情，同時(shí)需承擔(dān)藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)。北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科副主任藥師趙寧介紹，奧希替尼這類酪氨酸激酶抑制劑對(duì)特定基因突變患者療效顯著，但對(duì)陰性患者不僅無(wú)效，還可能引發(fā)中毒性表皮壞死松解癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
對(duì)醫(yī)保基金來(lái)說(shuō)，此類行為直接侵蝕了全民共享的 “救命錢”。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024 年全國(guó)查處醫(yī)保欺詐騙保案件近 10 萬(wàn)起，追回醫(yī)?；鸪?400 億元，靶向藥領(lǐng)域是重點(diǎn)整治方向。陸某騙取的 2.7 萬(wàn)余元雖數(shù)額不大，但如果類似行為蔓延，將嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，最終損害全體參保人的利益。
對(duì)醫(yī)療行業(yè)而言，這種行為破壞了正常的診療秩序和市場(chǎng)公平。醫(yī)藥代表本應(yīng)是傳遞藥品信息、協(xié)助臨床合理用藥的橋梁，陸某卻將銷售業(yè)績(jī)置于患者健康和基金安全之上，其行為違背了職業(yè)操守，也加劇了行業(yè)信任危機(jī)。
事實(shí)上，陸某案并非個(gè)例。近年來(lái)，醫(yī)保部門聯(lián)合司法機(jī)關(guān)查處了多起類似騙保案件。廣東省佛山市禪城區(qū)人民法院曾審結(jié)一起案件，某醫(yī)藥公司銷售經(jīng)理羅某指示員工篡改肺癌患者基因檢測(cè)報(bào)告，騙取醫(yī)?；?/span> 39 萬(wàn)余元，五名被告人均被判處有期徒刑。國(guó)家醫(yī)保局近期發(fā)布的典型案例中，從參保人超量購(gòu)藥倒賣，到醫(yī)護(hù)人員勾結(jié) “藥販子” 騙保，各類違規(guī)行為均受到嚴(yán)厲懲處。
為防范靶向藥報(bào)銷領(lǐng)域的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)管部門不斷加碼管控。多地醫(yī)保局明確要求，涉及靶向藥物選擇的基因檢測(cè)項(xiàng)目，需由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，并參加國(guó)家病理質(zhì)控中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，確保檢測(cè)結(jié)果真實(shí)可靠。同時(shí)，醫(yī)保部門運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、藥品追溯碼等技術(shù)手段，對(duì)短期內(nèi)同一醫(yī)師開具大量靶向藥、同一患者頻繁報(bào)銷高價(jià)藥等異常情況進(jìn)行預(yù)警，織密基金監(jiān)管 “防護(hù)網(wǎng)”。
針對(duì)醫(yī)藥代表群體，行業(yè)監(jiān)管也持續(xù)收緊。醫(yī)藥代表備案制全面推行，明確禁止醫(yī)藥代表從事銷售藥品、篡改醫(yī)療文書等違規(guī)活動(dòng)。醫(yī)藥企業(yè)被要求履行主體責(zé)任，加強(qiáng)員工合規(guī)培訓(xùn)，建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，從源頭遏制為業(yè)績(jī)而縱容違規(guī)的行為。
醫(yī)?；鹗鞘刈o(hù)群眾健康的 “生命線”，其安全運(yùn)行關(guān)乎每一位參保人的切身利益。陸某的案例再次警示：醫(yī)保紅線不可觸碰，任何試圖通過(guò)虛構(gòu)事實(shí)、篡改材料等方式騙取醫(yī)保基金的行為，都將受到法律的嚴(yán)厲制裁。無(wú)論是醫(yī)藥代表、醫(yī)護(hù)人員還是參保人，都應(yīng)堅(jiān)守合規(guī)底線，共同守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。只有各方協(xié)同發(fā)力，才能讓靶向藥等高價(jià)救命藥真正惠及剛需患者，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大效用，守護(hù)好全民的健康 “錢袋子”。
