今年以來，國家醫(yī)保局持續(xù)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的深度應(yīng)用，以高壓態(tài)勢打擊各類欺詐騙保行為。5月11日至23日，國家醫(yī)保局飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開突擊檢查，通過大數(shù)據(jù)模型精準(zhǔn)鎖定可疑線索，最終發(fā)現(xiàn)鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院存在嚴(yán)重違規(guī)問題，涉及金額超百萬元。
鄭州管城豫豐醫(yī)院：虛構(gòu)服務(wù)、偽造報(bào)告，騙保手段多樣
飛行檢查組依托大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，該院存在四大類違規(guī)行為：
1、重復(fù)收費(fèi)與超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：涉及違規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用102.3萬元，包括重復(fù)收取檢查費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收取治療費(fèi)等。
2、虛假住院與異常就診：醫(yī)院僅30余張床位，但出現(xiàn)8人以上“組團(tuán)住院、出院”的異常情況達(dá)5次。更離奇的是，多名50多歲患者的緊急聯(lián)系人竟也是同齡人，存在明顯邏輯矛盾。
3、偽造醫(yī)學(xué)影像報(bào)告：不同患者的彩超報(bào)告序號、圖像、內(nèi)容完全一致，甚至出現(xiàn)“時間倒流”現(xiàn)象；X線攝影圖像為空白“黑片”仍收費(fèi)，部分報(bào)告與實(shí)際檢查部位不符（如胸部報(bào)告對應(yīng)手部圖像）。
4、虛構(gòu)服務(wù)與串換項(xiàng)目：醫(yī)院在未提供實(shí)際檢查的情況下，年底集中為職工辦理醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算；將牙冠修復(fù)等自費(fèi)項(xiàng)目串換為醫(yī)保甲類項(xiàng)目（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）報(bào)銷。
周口商水慶康醫(yī)院：資質(zhì)造假、數(shù)據(jù)虛增，騙保鏈條觸目驚心
該院違規(guī)行為涉及財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療資質(zhì)、診療記錄等多環(huán)節(jié)：
1、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)與串換項(xiàng)目：涉及違規(guī)費(fèi)用76.8萬元，包括將普通診療項(xiàng)目串換為高價項(xiàng)目收費(fèi)。
2、偽造檢查報(bào)告：醫(yī)院CT檢查由無資質(zhì)的第三方公司遠(yuǎn)程出具報(bào)告，但實(shí)地核查發(fā)現(xiàn)，合同地址竟為一家茶葉鋪。此外，CT收費(fèi)數(shù)量遠(yuǎn)超設(shè)備影像記錄，膠片收費(fèi)數(shù)量也與實(shí)際使用量嚴(yán)重不符。
3、虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目：涉嫌偽造血漿D-二聚體、B型鈉尿肽等檢驗(yàn)結(jié)果，部分患者檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)完全一致。
4、偽造醫(yī)學(xué)文書：無麻醉資質(zhì)的助理醫(yī)師偽造麻醉師簽名，無影像診斷資質(zhì)的助理醫(yī)師違規(guī)出具超聲診斷報(bào)告。
5、虛假住院與記錄造假：不同患者住院期間治療項(xiàng)目、收費(fèi)明細(xì)完全相同，部分病歷中每日體溫記錄分毫不差。
多部門聯(lián)動處置：追回資金、行政處罰、刑事立案
目前，國家醫(yī)保局已指導(dǎo)屬地部門啟動全面追責(zé)：
鄭州市：醫(yī)保部門追回違規(guī)基金，解除醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，啟動行政處罰程序，并將線索移交衛(wèi)健部門；衛(wèi)健部門暫停涉案醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
周口市：醫(yī)保部門追回違規(guī)基金，解除醫(yī)保協(xié)議并處罰；公安機(jī)關(guān)對商水慶康醫(yī)院立案偵查；衛(wèi)健部門對違規(guī)醫(yī)師警告、沒收違法所得并罰款，對醫(yī)院處以行政罰款；市場監(jiān)管部門查實(shí)該院從非法渠道購藥，沒收違法所得并處2倍罰款。
國家醫(yī)保局：零容忍打擊騙保，守護(hù)群眾“救命錢”
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次飛行檢查暴露出個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在高壓監(jiān)管下仍心存僥幸、頂風(fēng)作案。下一步，醫(yī)保部門將持續(xù)緊盯案件后續(xù)處置，確保違法犯罪分子受到嚴(yán)懲。同時強(qiáng)調(diào)，對任何形式的欺詐騙保行為，將始終保持“零容忍”態(tài)度，堅(jiān)決斬?cái)嗌煜蜥t(yī)?；鸬摹昂谑帧保袑?shí)保障人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。
法網(wǎng)恢恢，疏而不漏。此次案件再次警示，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?/span>“看病錢”“救命錢”，任何試圖侵蝕基金安全的行為都將受到法律嚴(yán)懲。
