央視深扒醫(yī)保騙保黑幕：小診所暗設(shè)密室 醫(yī)?？〒Q米面油

“刷醫(yī)?？ň湍軗Q豆油、大米，比超市還方便！” 近期，央視《焦點(diǎn)訪談》《財(cái)經(jīng)調(diào)查》等欄目連續(xù)曝光多地小診所、藥店違規(guī)操作，將醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)淪為 “提款機(jī)”，通過(guò)空刷醫(yī)?？ā⑻摌?gòu)診療記錄等方式，非法換取生活用品，套取國(guó)家醫(yī)?；稹膬?nèi)蒙古的 “密室藏貨” 到上海的 “黃牛帶診”，騙保手法隱蔽且形成產(chǎn)業(yè)鏈，引發(fā)社會(huì)對(duì)醫(yī)?；鸢踩膹V泛關(guān)注。目前，多部門(mén)已啟動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)整治，涉案機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，相關(guān)責(zé)任人面臨刑事追責(zé)。

暗門(mén)背后的貓膩：診所變身 “超市” 醫(yī)?？ǔ?“購(gòu)物卡”

央視記者在內(nèi)蒙古呼倫貝爾北國(guó)經(jīng)典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站暗訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，這家看似普通的基層診所暗藏玄機(jī)。表面陳列常規(guī)藥品的貨架后，隱藏著可移動(dòng)擋板，拉開(kāi)后竟是裝滿來(lái)源不明藥品、醫(yī)療耗材的暗室，部分藥品與醫(yī)療廢料、罐頭大醬等食品混放，衛(wèi)生條件極差。更令人震驚的是，診所專(zhuān)門(mén)開(kāi)辟專(zhuān)區(qū)堆放米面油、日用百貨，參保人員只需將醫(yī)保卡留在診所，工作人員便可通過(guò)空刷、套刷生成虛假醫(yī)療記錄，參保人憑記錄就能兌換生活用品。

“我們這兒刷醫(yī)保能換洗衣液、色拉油，想換啥提前說(shuō)?！?診所工作人員向記者透露，這種操作在當(dāng)?shù)匾咽?“公開(kāi)秘密”。為逃避監(jiān)管，該診所建立了 500 余份參保人電子檔案，詳細(xì)記錄醫(yī)保卡空刷金額、兌換物品明細(xì)，形成 “刷卡 - 造假 - 兌換” 的完整流水線。類(lèi)似亂象在江蘇鹽城也曾上演，當(dāng)?shù)氐谒娜嗣襻t(yī)院城中分部通過(guò)空白處方單為參保人 “開(kāi)單”，將 10 元左右的紙巾、牙膏以 26.5 元的價(jià)格通過(guò)醫(yī)保結(jié)算，再將生活用品名目篡改為中草藥、診療費(fèi)上報(bào)醫(yī)保中心，單此一項(xiàng)就套取基金 5 萬(wàn)元。

騙保升級(jí)：日用品 “穿馬甲” 形成黑色產(chǎn)業(yè)鏈

隨著監(jiān)管加強(qiáng)，部分機(jī)構(gòu)的騙保手法愈發(fā)隱蔽，甚至形成 “生產(chǎn) - 銷(xiāo)售 - 套現(xiàn)” 產(chǎn)業(yè)鏈。央視調(diào)查發(fā)現(xiàn)，河南某企業(yè)將防曬冰袖、口罩等日用品，包裝成 “醫(yī)用隔離墊” 申請(qǐng)第一類(lèi)醫(yī)療器械備案，憑借醫(yī)保編碼進(jìn)入全國(guó) 2 萬(wàn)家藥店，年銷(xiāo)售額達(dá) 9000 萬(wàn)元。這些產(chǎn)品在藥店公然宣傳 “可刷醫(yī)保”，實(shí)際與普通日用品無(wú)異，卻通過(guò)醫(yī)保結(jié)算套取基金。

在甘肅蘭州，多家連鎖藥店將護(hù)膚品包裝為 “醫(yī)用敷料”“創(chuàng)面護(hù)理產(chǎn)品”，以第二類(lèi)醫(yī)療器械名義納入醫(yī)保支付范圍，六成銷(xiāo)售額通過(guò)醫(yī)?？ńY(jié)算，僅單一渠道年套取基金就達(dá) 600 萬(wàn)元。上海則出現(xiàn) “黃牛帶診” 模式，三針堂中醫(yī)門(mén)診部等機(jī)構(gòu)與黃牛勾結(jié)，從 30 公里外組織老人集中 “就診”，醫(yī)生未做任何問(wèn)診便開(kāi)具推拿、拔罐等理療項(xiàng)目處方，參保人繳費(fèi)后直接離開(kāi)，兩年內(nèi)騙保記錄達(dá) 5 萬(wàn)余條，涉案金額超 1200 萬(wàn)元。

監(jiān)管漏洞與利益驅(qū)動(dòng)：騙保行為為何屢禁不止

醫(yī)保基金騙保亂象頻發(fā)，背后是利益驅(qū)動(dòng)與監(jiān)管漏洞的雙重疊加。對(duì)小診所而言，空刷醫(yī)保卡無(wú)需實(shí)際提供醫(yī)療服務(wù)，只需偽造處方和結(jié)算記錄，就能賺取日用品與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的差價(jià)。鹽城某醫(yī)院將 10 元日用品以 26.5 元醫(yī)保價(jià)結(jié)算，單件商品就能多套取 16.5 元基金。而部分參保人受 “薅羊毛” 心理驅(qū)使，認(rèn)為刷醫(yī)保換生活用品 “不吃虧”，主動(dòng)配合機(jī)構(gòu)騙保。

監(jiān)管層面的短板也給了不法分子可乘之機(jī)。早期醫(yī)保部門(mén)對(duì) 200 元以下小額處方缺乏強(qiáng)制審查，鹽城某醫(yī)院正是利用這一漏洞，將單筆消費(fèi)控制在限額內(nèi)，騙保長(zhǎng)達(dá)一年未被發(fā)現(xiàn)。此外，中醫(yī)診療項(xiàng)目難以標(biāo)準(zhǔn)化、部分醫(yī)療器械備案門(mén)檻低等問(wèn)題，也讓騙保行為更難被察覺(jué)。例如，上海涉案中醫(yī)館利用中醫(yī) “辨證論治” 特點(diǎn)，偽造大量雷同處方，醫(yī)保系統(tǒng)難以識(shí)別真?zhèn)巍?/span>

嚴(yán)懲不貸：多部門(mén)聯(lián)動(dòng) 筑牢基金安全防線

醫(yī)保基金是群眾的 “看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，騙保行為已觸碰法律紅線?！吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，騙取醫(yī)?；饘⒚媾R責(zé)令退回、罰款等行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的可追究刑事責(zé)任。目前，各地已對(duì)涉案機(jī)構(gòu)采取嚴(yán)厲措施：內(nèi)蒙古涉案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站被解除醫(yī)保協(xié)議，取消定點(diǎn)資格，相關(guān)人員被采取刑事強(qiáng)制措施；鹽城第四人民醫(yī)院城中分部被吊銷(xiāo)醫(yī)保定點(diǎn)資格，追回全部違規(guī)基金；上海 120 余名涉案嫌疑人被刑拘，涉案中醫(yī)館被停業(yè)整頓。

國(guó)家醫(yī)保局表示，將持續(xù)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查與飛行檢查，建立醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)高頻小額結(jié)算、異常診療記錄等疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)定位。同時(shí)，暢通舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)群眾通過(guò) 12393 熱線提供騙保線索，對(duì)查實(shí)的舉報(bào)給予獎(jiǎng)勵(lì)。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)則加大對(duì)醫(yī)療器械備案的核查力度，嚴(yán)厲打擊 “日用品變醫(yī)療器械” 的虛假備案行為。

專(zhuān)家提醒：參保人需守底線 合規(guī)使用醫(yī)保基金

醫(yī)保專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，參保人配合機(jī)構(gòu)騙保同樣需承擔(dān)法律責(zé)任。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，參保人騙取醫(yī)保待遇的，將被暫停醫(yī)保結(jié)算資格，追回違規(guī)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的可能被納入失信名單。同時(shí)，留存醫(yī)?？ńo機(jī)構(gòu)空刷，還可能導(dǎo)致個(gè)人信息泄露，引發(fā)詐騙風(fēng)險(xiǎn)。

專(zhuān)家呼吁，參保人應(yīng)合規(guī)使用醫(yī)保卡，僅在就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)按規(guī)定結(jié)算，切勿因小利參與騙保。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在違規(guī)操作，可及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需堅(jiān)守執(zhí)業(yè)底線，摒棄 “賺快錢(qián)” 思維，合規(guī)開(kāi)展診療服務(wù)。

隨著專(zhuān)項(xiàng)整治的深入推進(jìn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管正從 “事后追懲” 向 “事前預(yù)警、事中監(jiān)管” 轉(zhuǎn)變。這場(chǎng)針對(duì)小診所騙保的 “零容忍” 行動(dòng)，不僅是對(duì)不法分子的震懾，更是對(duì)醫(yī)保基金安全的守護(hù)。唯有多方協(xié)同、標(biāo)本兼治，才能讓醫(yī)保基金真正用在 “刀刃上”，保障全體參保人的合法權(quán)益。