為什么說”全民免費醫(yī)療”不符合我國國情？

來源：中國醫(yī)療保險    侵刪

作者：蔡海清

編輯：南翼

根據(jù)英國權威媒體《每日電訊報》近期報道，英國當前包括國民健康保險制度（NHS）在內等部分制度的盲目投入，已經對本國財政帶來的巨大負擔，英國的國債已經超過了GDP的100％，為了解決這個問題，政府不得不將稅收負擔推至歷史新高。不僅如此，“低效”所帶來的供需矛盾也在英國醫(yī)療保健系統(tǒng)中愈發(fā)凸顯，截至2023年4月，僅人口不到6000萬的英格蘭地區(qū)就有740萬人在等待轉診治療。

國內最大的醫(yī)療機構轉讓平臺

正所謂“天下沒有免費的午餐”，“免費醫(yī)療”其實從沒有“免費?！?/p>

01｜免費醫(yī)療是納稅買單

所謂“免費醫(yī)療”，在我國當下的現(xiàn)實語境下，可以通俗地理解為，就是看病就醫(yī)不花錢。嚴格一點說，就是政府出資舉辦公立醫(yī)療機構，并由公立醫(yī)療機構為人民群眾無償提供醫(yī)藥服務。整個過程，無論是資金的籌集還是醫(yī)藥服務的提供，都由政府全部負責，個人無需繳費或只需少量繳費。

按此定義，當今世界沒有哪個國家或地區(qū)真正實現(xiàn)了免費醫(yī)療。就拿國內某些專家將其歸類為實行“免費醫(yī)療”的典型國家英國、巴西、俄羅斯、印度來說，個人負擔醫(yī)療費用的占比，英國在2020年為13.8%，巴西在2019年為24.9%，俄羅斯在2019年為36.6%，印度在2018年則高達62.7%。你說，這能稱得上我們所理解的免費醫(yī)療嗎？

而實際意義上的免費醫(yī)療，更多是指以英國國民健康服務（NHS）為代表并被福利國家所廣泛采取的一種醫(yī)療保障模式。在這種模式下，國民在接受醫(yī)療服務時無需付費，政府主要通過稅收的形式為醫(yī)療服務籌資，通過財政預算的方式供款，為國民提供公平、普惠的醫(yī)療服務。所以實質上并非真正的“免費”，而是由廣大納稅人為醫(yī)療服務買單。

02｜不適應現(xiàn)實會問題頻發(fā)

然而，無論是從實踐結果來看，還是從理論推演來說，這種所謂的免費醫(yī)療體系都不適合我國當下的現(xiàn)實，將會給我們帶來一系列問題：

  ? 財政負擔問題

免費醫(yī)療引發(fā)醫(yī)療服務過度使用，不僅會弱化醫(yī)生和患者的費用控制意識，也會進一步加重財政負擔，最終讓財政難以承受，這是實行全民免費醫(yī)療的特有難題。以英國為例，2019年英國的醫(yī)療保健支出已經超1560億英鎊，這一數(shù)字是70年前的12倍。這部分支出使得英國的財政背上沉重負擔。

財政的問題又進一步轉嫁成了普通公民的沉重稅負。據(jù)英國權威媒體《每日電訊報》近期報道，英國政府已經將稅收負擔推至歷史新高。十年前，英國政府針對極少數(shù)高收入者，首次引入45%最高稅率。但這一稅種正在鋪向普通大眾。今年3月，英國政府將45%稅率的起征點降至12.5萬英鎊，疊加通脹因素，英國2023財政年度，達到起征點的人數(shù)將達到86.2萬人。相較于2020年，2023年跨進45%稅率門檻的人員將增長一倍。報道稱，按照這樣的發(fā)展趨勢，很快英國任何年收入超10萬英鎊的人很可能會被迫上交過半的收入作為稅款（這也說明實行免費醫(yī)療的背后個人其實并不免費，甚至有可能更貴）。

? 醫(yī)療可及問題

經驗告訴我們，不要錢的東西在使用中必然會出現(xiàn)需求過度。在醫(yī)療服務領域同樣如此，實行免費醫(yī)療必然會導致醫(yī)療服務的供不應求。供不應求的結果必然是普通老百姓要以漫長的等待期來換取免費的醫(yī)療服務。這一點在英國已經得到了再真實不過的體現(xiàn)。據(jù)上述《每日電訊報》報道指出，盡管英國在醫(yī)療保健體系已經投入巨大，仍然沒有解決其本國的醫(yī)療資源擠兌問題：2014年，英國有300萬以上的病人等待治療的時間達4個半月；到2023年4月，全英國等待NHS救治的病人已經達到740萬人。即使是急診，35%的急診患者也需要等待4小時以上。

這種嚴重的醫(yī)療可及性問題，即使是國家貴賓也概莫能外。2003年李光耀總理攜82高齡的妻子柯玉芝訪問英國時，在倫敦突然中風，病情非常危急，李光耀打電話求救，結果救護車40分鐘后才到，而到了醫(yī)院等候2小時還沒得到治療，最后是冒著風險專機接回新加坡接受的治療。作為一國總理的貴賓，尚且如此，對于普通老百姓來說，豈不更是要“小病靠忍，大病靠等”？我國是一個擁有14多億人口的發(fā)展中國家，實行免費醫(yī)療的結果，必然是目前尚未緩解的看病難問題進一步雪上加霜！

?醫(yī)療公平問題

面對免費導致的醫(yī)療服務短缺問題，唯一的解決辦法就是實行醫(yī)療服務的供給管制，也可稱之為計劃分配。其結果，從大的方面來說，老百姓沒有了自由擇醫(yī)權，找什么醫(yī)生、住哪家醫(yī)院老百姓沒得選，除非少數(shù)特權階層；從小的方面來說，實行免費醫(yī)療后醫(yī)生擁有了更多的不受約束的醫(yī)藥資源分配權，在提供醫(yī)藥服務過程中看人打發(fā)、優(yōu)親厚友甚至以此尋租的現(xiàn)象自然也就難以避免，將表面公平的免費醫(yī)療演變成了實質上的不公平，到頭來可憐的還是普通老百姓。

?保障水平問題

為了緩解由于醫(yī)療費用的快速增長導致政府財政難以承受的問題，在財政籌資無法繼續(xù)做加法的情況下，就只能想辦法在醫(yī)藥服務供給方面做減法，納入免費范圍的藥品和醫(yī)用耗材以及醫(yī)院的床位數(shù)自然會受到嚴格限制甚至不斷縮減。以印度為例，公立醫(yī)院不僅設施條件差，床位也嚴重不足，每年等待住院的患者人數(shù)與床位數(shù)之比達到1833，在比哈爾邦和賈坎德邦，這一數(shù)字更是分別達到了驚人的8789和6052。再就是藥物匱乏，免費藥品只有348種，還不到我國醫(yī)保藥品目錄涵蓋藥品總數(shù)的1/8，醫(yī)生往往只提供處方，讓患者到藥店自費買藥。如果為了維持免費醫(yī)療的財務可持續(xù)而以不斷降低人民群眾的醫(yī)療待遇保障水平、甚至是以缺醫(yī)少藥作為代價，顯然得不償失。

?服務質量問題

實行醫(yī)療服務供給管制的結果必定是公立醫(yī)療機構在特定區(qū)域范圍內對醫(yī)療服務供給的高度壟斷。在缺乏競爭的環(huán)境下，公立醫(yī)療機構基本上處于一種“內無生存壓力，外無發(fā)展動力”的狀態(tài)，醫(yī)療人員往往干多干少一個樣、干好干孬差不多。由于對公立醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在制度上是缺少激勵的，醫(yī)療服務質量的改善也就無從談起，提高老百姓醫(yī)療服務獲得感、幸福感也將成為一句空話。

事實上，我國在上世紀90年代之前就曾在機關和國有企事業(yè)單位實施過免費的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，醫(yī)療機構人浮于事、效率低下、服務低劣、浪費嚴重等問題，對于出生在五、六十年代的人們來說，應該還記憶猶新。我們也曾在1994年進行職工醫(yī)保試點之前進行過公費、勞保醫(yī)療制度內的政策修補，包括將公費醫(yī)療經費全部劃撥給公立醫(yī)療機構、建立公費醫(yī)療醫(yī)院等，但均以失敗而告終。我國之所以放棄公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度而全面走向社會醫(yī)療保險制度，就是因為免費醫(yī)療制度真的難以持續(xù)。

03｜醫(yī)療保險符合國情

所以說，天下沒有免費的午餐，免費醫(yī)療也真的沒有想象的那么美好。75年前，全民免費醫(yī)療是英國工黨的美好愿景，如今卻成為了英國財政腳下的一顆地雷。我們作為一個擁有14多億人口的全球最大的發(fā)展中國家來說，完全沒必要再去重蹈覆轍。不僅如此，從實踐情況來看，我國當下所實行的社會醫(yī)療保險制度，完全有能力為廣大人民提供更好的保障。自1998年建立社會醫(yī)療保險制度以來，已經基本實現(xiàn)了醫(yī)保的全民覆蓋，初步解決了廣大人民群眾基本醫(yī)療有保障的問題，并且待遇保障水平也在不斷提升，通過下面這些數(shù)字能夠有更直觀的感受：

?支付比例穩(wěn)步提高。2018-2022年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內住院費用基金平均支付比例分別達到80%和70%左右。

?藥品目錄品種持續(xù)擴大。最新版的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》共收載西藥和中成藥2967種，與第一版基本醫(yī)保藥品目錄所收載的1535種藥品相比，增加了1432種。

?藥品和醫(yī)用耗材價格不斷降低。國家醫(yī)保局成立5年來，國家組織集采333種藥品平均降價超50%，集采心臟支架、人工關節(jié)等8種高值醫(yī)用耗材平均降價超80%；連同地方聯(lián)盟采購，累計減負約5000億元。

在有效保障人民群眾基本醫(yī)療需求的同時，醫(yī)?；鸬慕Y余額也在穩(wěn)步提高，從而保證了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。5年來，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）年度總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元，年度總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元，基金運行平穩(wěn)，有所結余。這些事實都足以說明，我們選擇社會醫(yī)療保險制度是符合我國的基本國情的。