診所備案信息表是診所備案時(shí)應(yīng)當(dāng)提交的材料之一 ，個(gè)人或 單位設(shè)置診所，均應(yīng)按《診所備案管理暫行辦法》要求，填寫并提交此表。
項(xiàng)目填寫說明
一、診所名稱。應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。
二、診所地址。為診所所在的具體地址。
三、設(shè)置單位名稱。單位有關(guān)資質(zhì)證明登記的名稱；個(gè)人設(shè)置診所，不填寫此項(xiàng)。
四、設(shè)置單位資質(zhì)證明。包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人 營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記證書等證件名稱及編號；個(gè)人設(shè)置診所，不填寫此項(xiàng)。
五、設(shè)置人。
1.個(gè)人設(shè)置診所，填寫個(gè)人信息；
2. 法人或者其他組織設(shè)置診所，其代表人為設(shè)置人；
3. 兩人以上合伙設(shè)置診所，合伙人共同為設(shè)置人。
六、診所法定代表人。按實(shí)際情況填寫。
七、診所主要負(fù)責(zé)人。按實(shí)際情況填寫，如與診所法定代表人為同一人，在該項(xiàng)目姓名下方填寫“同診所法定代表人”。
八、其他醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)人員、醫(yī)技人員按照實(shí)際在診所執(zhí) 業(yè)的醫(yī)務(wù)人員填寫，也可另附頁。如無上述人員，在該項(xiàng)目姓名下方填寫“無”。
九、所有制形式。
1. 個(gè)人設(shè)置診所，所有制形式為私人；
2. 單位設(shè)置診所，所有制形式應(yīng)與單位所有制形式一致。
十、經(jīng)營性質(zhì)。分為營利性、非營利性(政府辦)和非營利性(非政府辦)三類，按實(shí)際情況填寫。
十一、診所類型。分為普通診所、口腔診所、醫(yī)療美容診所、中醫(yī)(綜合)診所和中西醫(yī)結(jié)合診所五類，按實(shí)際情況填寫。
十二、診療科目。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求填寫一級科目，診療科目應(yīng)與注冊于該診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍相一致。
十三、服務(wù)方式。按實(shí)際情況填寫。
十四、設(shè)置人簽字。由本說明第(五)項(xiàng)所填寫的設(shè)置人簽字。
十五、委托辦理人簽字。診所備案不是由設(shè)置人辦理，而是 委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。
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