一場覆蓋全國的醫(yī)療監(jiān)管突查風(fēng)暴正全面鋪開。自 2025 年下半年起，重慶、甘肅、新疆、云南等十余省市醫(yī)保局密集啟動(dòng)專項(xiàng)檢查，通過引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，對超 500 家定點(diǎn)醫(yī)院、衛(wèi)生院及零售藥店開展 “穿透式” 財(cái)務(wù)核查。此次行動(dòng)以 “大數(shù)據(jù)溯源 + 現(xiàn)場核驗(yàn)” 為核心手段，重點(diǎn)打擊醫(yī)保基金違規(guī)使用等問題，標(biāo)志著醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管正式進(jìn)入 “精準(zhǔn)化、全鏈條” 新階段。

此次突查風(fēng)暴的顯著特征是第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的深度介入，構(gòu)建起 “政府監(jiān)管 + 專業(yè)核查” 的雙重防線。重慶市銅梁區(qū)率先通過政府采購引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所，組建專項(xiàng)核查組，對轄區(qū)內(nèi) 100 家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展為期 90 天的全面檢查。無獨(dú)有偶，甘肅省酒泉市肅州區(qū)引入第三方團(tuán)隊(duì)對 305 家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行地毯式排查，其中醫(yī)院 5 家、衛(wèi)生院 129 家，實(shí)現(xiàn)公立與民營機(jī)構(gòu)全覆蓋。這些第三方機(jī)構(gòu)均配備財(cái)務(wù)審計(jì)、醫(yī)療管理、大數(shù)據(jù)分析等復(fù)合型人才，單次檢查周期壓縮至 10 天，核查效率較傳統(tǒng)模式提升 3 倍以上。

“穿透式” 核查的核心在于打破數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)從財(cái)務(wù)票據(jù)到診療實(shí)質(zhì)的全鏈條追溯。第三方機(jī)構(gòu)采用 “線上大數(shù)據(jù)篩查 + 線下實(shí)地核驗(yàn)” 的雙線模式：線上通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)的數(shù)據(jù)比對，鎖定超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目等異常線索；線下重點(diǎn)核查財(cái)務(wù)憑證、藥品耗材 “進(jìn)銷存” 臺賬、設(shè)備使用記錄等原始資料，甚至現(xiàn)場盤點(diǎn)藥品庫存與系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否相符。在新疆第十三師新星市的檢查中，第三方機(jī)構(gòu)通過比對透析設(shè)備使用時(shí)長與收費(fèi)記錄，發(fā)現(xiàn) 2 家醫(yī)院存在 “虛記透析次數(shù)” 問題，涉案金額超 80 萬元。

核查范圍精準(zhǔn)聚焦醫(yī)?；鹗褂玫母唢L(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。在收費(fèi)合規(guī)性方面，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等行為，例如某醫(yī)院將 “腰椎間盤突出推拿” 拆解為 “穴位按摩”“經(jīng)絡(luò)疏通” 等多個(gè)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)。藥品耗材管理是另一核查重點(diǎn)，第三方機(jī)構(gòu)通過追溯碼比對，嚴(yán)查 “賬實(shí)不符”“串換藥品”“高價(jià)銷售” 等問題，特別是國談藥、集采藥和高值耗材的流轉(zhuǎn)軌跡。此外，與參保人合謀套取現(xiàn)金、誘導(dǎo)醫(yī)保消費(fèi)等行為也被納入重點(diǎn)排查清單，廣漢市在針對 150 家藥店的檢查中，已發(fā)現(xiàn) 12 起 “社保卡盜刷” 案件。

多起典型案例的查處彰顯了此次突查的震懾力。成都市醫(yī)保局根據(jù)群眾舉報(bào)線索，聯(lián)合第三方機(jī)構(gòu)開展大數(shù)據(jù)分析，打掉一個(gè)涉及 5 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保詐騙團(tuán)伙，該團(tuán)伙通過倒賣 “回流藥”、虛構(gòu)免費(fèi)透析服務(wù)等方式，涉案金額達(dá) 4808.47 萬元，目前 35 人被刑拘，16 人已被批捕。北京市查處的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某案中，第三方機(jī)構(gòu)通過跨院數(shù)據(jù)比對，發(fā)現(xiàn)其主導(dǎo) 3 家醫(yī)院虛構(gòu)診療服務(wù)，騙取醫(yī)?；鸪?12 萬元，最終陳某被終止醫(yī)保支付資格 3 年并移送司法。在貴州，某醫(yī)院康復(fù)科因耗材管理混亂造成醫(yī)保損失 3.7 萬元，科室主任和護(hù)士長分別被記分處罰并全院公示。

此次風(fēng)暴背后，是國家層面強(qiáng)化醫(yī)療監(jiān)管的頂層設(shè)計(jì)。2025 年 6 月，國家衛(wèi)健委等 14 部委聯(lián)合印發(fā)糾風(fēng)工作要點(diǎn)，明確提出發(fā)揮穿透式審計(jì)監(jiān)督優(yōu)勢，將監(jiān)管重點(diǎn)向生產(chǎn)端延伸，并完善行賄受賄 “黑名單” 制度。隨著 7 月 1 日醫(yī)保結(jié)算 “無碼不結(jié)” 新規(guī)落地，藥品追溯碼成為第三方機(jī)構(gòu)核查的重要工具，2026 年起所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須實(shí)現(xiàn)追溯碼全量采集上傳，這一技術(shù)手段讓藥品流轉(zhuǎn)全程可溯。與此同時(shí)，醫(yī)保支付資格 “駕照式記分” 制度全面實(shí)施，從業(yè)人員違規(guī)將直接影響個(gè)人執(zhí)業(yè)資格，形成 “機(jī)構(gòu) + 個(gè)人” 的雙重約束。

行業(yè)正迎來深刻的合規(guī)重塑。此次突查已推動(dòng)超 20 家醫(yī)院主動(dòng)整改，退回違規(guī)醫(yī)?；鸸灿?jì) 1.2 億元，3 家機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，合規(guī)成本顯著上升，多家醫(yī)院已啟動(dòng)內(nèi)部審計(jì)，重點(diǎn)梳理收費(fèi)項(xiàng)目和藥品管理流程。在企業(yè)端，醫(yī)藥企業(yè)加速調(diào)整推廣模式，數(shù)字化學(xué)術(shù)推廣取代傳統(tǒng)帶金銷售成為主流，部分企業(yè)開始組建合規(guī)團(tuán)隊(duì)對接醫(yī)院核查需求。業(yè)內(nèi)分析師指出，這輪監(jiān)管將加速行業(yè)洗牌，倒逼企業(yè)從 “規(guī)模擴(kuò)張” 轉(zhuǎn)向 “質(zhì)量提升”，長期有利于醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)的構(gòu)建。

截至目前，全國已有 15 個(gè)省份加入第三方核查行列，預(yù)計(jì)年底前將完成超 1200 家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查。此次突查風(fēng)暴并非短期運(yùn)動(dòng)式監(jiān)管，而是監(jiān)管模式的根本性轉(zhuǎn)變 —— 通過引入專業(yè)力量破解 “監(jiān)管專業(yè)性不足” 難題，借助大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn) “事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追責(zé)” 的全周期管理。隨著穿透式核查的常態(tài)化，醫(yī)保基金的 “救命錢” 將得到更堅(jiān)實(shí)的守護(hù)，而醫(yī)療行業(yè)也將在規(guī)范中邁向更高質(zhì)量的發(fā)展階段。