2025年，上海警方與醫(yī)保部門聯(lián)合破獲一起特大醫(yī)保詐騙案，兩家中醫(yī)館（上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部、上海三針堂中醫(yī)館）通過虛假診療、串換藥品等手段，在兩年內(nèi)騙取醫(yī)?；鸪?200萬元。該案暴露出中醫(yī)館成為醫(yī)保詐騙重災區(qū)的深層原因，涉及利益驅(qū)動、監(jiān)管漏洞、技術手段隱蔽及參保人法律意識薄弱等多重因素。
一、利益驅(qū)動：內(nèi)外勾結的灰色產(chǎn)業(yè)鏈
醫(yī)療機構內(nèi)部人員參與
中醫(yī)館實際控制人嚴某聯(lián)合股東、高管，以業(yè)績考核和升職為誘餌，威逼誘導職工虛開診療項目。例如，醫(yī)院職工趙某與配偶半年內(nèi)“就診”超300次，實際未接受任何治療，僅通過偽造病歷套取醫(yī)保報銷。此外，管理層利用自身及親屬醫(yī)保卡開具貴重藥材（如黨參、鹿茸），再通過串換廉價藥材（價值不足1%）牟利。
“黃牛”與參保人合謀
犯罪團伙與“黃?！遍L期合作，主要招募50-80歲中老年參保人。通過贈送推拿服務、免費中藥或百元好處費，引誘其“配合看病”。部分“黃牛”甚至以每月數(shù)百元的價格長期租用醫(yī)?？ǎ摌嬀驮\記錄。例如，同一時段內(nèi)就診記錄顯示十余人，實際僅2-3人到場，形成“卡到人不到”的虛假數(shù)據(jù)。
全鏈條造假模式
從接送參保人、偽造問診記錄到串換藥品，犯罪團伙形成完整閉環(huán)：
運輸環(huán)節(jié)：專用商務車集中接送參保人，營造真實就診假象；
診療環(huán)節(jié)：工作人員未問診直接開具繳費單，參保人簽字后由團伙統(tǒng)一支付費用；
藥品環(huán)節(jié)：通過名下中藥飲片廠將貴重藥材替換為廉價藥劑，并郵寄留痕以規(guī)避監(jiān)管。
二、監(jiān)管難點：中醫(yī)項目全流程留痕困難
理療服務監(jiān)管滯后
中醫(yī)理療項目（如灸法、拔罐、推拿）的服務次數(shù)和真實性難以完全留痕。犯罪團伙利用這一漏洞，多開虛開理療項目，套取醫(yī)保資金。例如，參保人未接受服務卻被記錄多次治療，監(jiān)管部門難以通過數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)異常。
中藥熬制過程透明度低
中藥材的等級、生長年限及搭配比例缺乏標準化監(jiān)管。犯罪團伙私吞名貴藥材后，用廉價藥材替代，并通過飲片廠郵寄低價湯劑，形成虛假快遞記錄。這種“偷梁換柱”的手段，使得藥材使用情況難以追溯。
數(shù)據(jù)篩查技術不足
傳統(tǒng)監(jiān)管依賴人工抽查，難以應對海量醫(yī)保數(shù)據(jù)。犯罪團伙通過偽造就診流程（如掛號、繳費視頻）制造真實就診假象，進一步增加發(fā)現(xiàn)難度。
三、技術手段：隱蔽性與反偵查能力
偽造就診流程
要求“黃牛”和司機帶參保人完成掛號、診室簽字、繳費等環(huán)節(jié)，并利用醫(yī)院公共區(qū)域攝像頭記錄過程，形成“完整就診鏈”。這種“表演式就診”使監(jiān)管部門難以通過表面流程發(fā)現(xiàn)問題。
利用藥品追溯碼漏洞
盡管國家醫(yī)保局已部署藥品追溯碼專項行動，但犯罪團伙通過飲片廠串換藥品，仍能規(guī)避部分監(jiān)管。例如，將高價中藥替換為低價替代品后，通過合法渠道郵寄，掩蓋非法牟利行為。
四、參保人法律意識薄弱：小利誘惑下的集體淪陷
中老年群體成為主要目標
“黃?！崩弥欣夏耆藢︶t(yī)保政策不熟悉、法律意識淡薄的特點，通過情感關懷（如主動搭訕、提供情緒價值）降低其警惕性。部分參保人因貪圖小利（如免費推拿、百元好處費），主動出借醫(yī)?？?，甚至長期參與虛假就診。
法律后果認知不足
多數(shù)參保人未意識到出借醫(yī)?？▽儆谶`法行為，可能承擔刑事責任。警方查獲的醫(yī)保卡中，部分持卡人聲稱“不知情”或“僅是幫忙”，反映出普法宣傳的缺失。
五、系統(tǒng)性治理：多部門協(xié)同與技術賦能
全鏈條打擊與自查自糾
公安機關根據(jù)醫(yī)保詐騙新特點，要求醫(yī)療機構、養(yǎng)老服務機構定期自查虛假診療行為。同時，加大監(jiān)管力度，重點核查“假病人、假病情、假票據(jù)”等異常情況。
智能監(jiān)控機制建設
綜合運用大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈技術，實現(xiàn)醫(yī)保基金全要素監(jiān)管。例如，通過分析就診頻率、藥品消耗量等數(shù)據(jù)，自動篩查異常行為。國家醫(yī)保局已部署藥品追溯碼專項行動，未來將進一步強化技術防控。
行刑銜接與宣傳教育
加強醫(yī)保、衛(wèi)健、公安部門聯(lián)動，對涉嫌犯罪的機構和個人依法嚴懲。同時，通過案例警示、社區(qū)宣傳等方式，提高參保人法律意識，杜絕“貪小利吃大虧”的行為。
