甘肅啟動2026年醫(yī)?；痫w檢：第三方力量與大數(shù)據(jù)雙劍合璧，428家機構(gòu)迎嚴查

11月18日，中國政府采購網(wǎng)披露《甘肅省醫(yī)療保障局2025年基金監(jiān)管第三方服務(wù)采購項目招標公告》，標志著甘肅省2026年度醫(yī)?；痫w行檢查工作正式拉開帷幕。此次采購計劃引入5家專業(yè)第三方機構(gòu)，通過“技術(shù)+人力”雙重賦能，對全省醫(yī)?；鹗褂谜归_穿透式監(jiān)管，428家定點機構(gòu)被納入重點檢查范圍。

覆蓋三級網(wǎng)絡(luò)，16組次檢查直擊核心領(lǐng)域

根據(jù)甘肅省醫(yī)保局公布的檢查計劃，本輪飛行檢查將覆蓋全省14個市州及甘肅礦區(qū)、長慶油田2個統(tǒng)籌區(qū)，組建16個檢查組，每組檢查周期約15天。檢查對象涵蓋16家經(jīng)辦機構(gòu)、267家定點零售藥店及145家定點醫(yī)療機構(gòu)，其中三級醫(yī)院33家（含省級4家）、二級醫(yī)院42家、民營機構(gòu)70家。省級專項檢查將采用“數(shù)據(jù)溯源+實地核查”模式，通過病歷抽審、資金流向追蹤、患者回訪等手段，重點篩查虛構(gòu)服務(wù)、串換項目、超標準收費等違規(guī)行為。

第三方機構(gòu)深度參與，構(gòu)建“駐點+巡查”雙機制

與以往不同，此次采購要求第三方機構(gòu)不僅需派遣10人專業(yè)團隊（含3名大數(shù)據(jù)分析師、2名財務(wù)審計員、5名醫(yī)學(xué)審核員）參與現(xiàn)場檢查，還需安排專人長期駐點省醫(yī)保局，對16個統(tǒng)籌區(qū)的日常結(jié)算數(shù)據(jù)開展動態(tài)分析。駐點人員需定期出具風(fēng)險預(yù)警報告，梳理異常數(shù)據(jù)線索，并協(xié)助調(diào)查投訴舉報案件。例如，某機構(gòu)若被舉報存在誘導(dǎo)住院行為，第三方團隊將通過比對住院頻次、藥品耗材使用量等數(shù)據(jù)，快速鎖定疑點環(huán)節(jié)。

技術(shù)賦能監(jiān)管：從“被動追責(zé)”到“主動預(yù)警”

甘肅省的探索并非孤例。全國多地已形成“大數(shù)據(jù)+群眾監(jiān)督”的監(jiān)管閉環(huán)：

四川成都：今年7月，通過群眾舉報線索與藥品流向追溯技術(shù)，破獲涉案4808萬元的特大騙保案，5家醫(yī)院被解除醫(yī)保協(xié)議，35人被刑拘。

河北承德：2024年利用智能篩查系統(tǒng)下發(fā)120萬條疑點數(shù)據(jù)，追回違規(guī)基金2747萬元，重點破解“虛假住院”難題。 

新疆：構(gòu)建7000余家機構(gòu)自查自糾機制，通過大數(shù)據(jù)模型排查出9096個問題，推動行業(yè)從“被動整改”轉(zhuǎn)向“主動合規(guī)”。

國家醫(yī)保局在9月新聞發(fā)布會上明確，未來將推廣“異常住院監(jiān)測”“藥品倒賣追蹤”等模型，通過技術(shù)手段實現(xiàn)違規(guī)行為精準鎖定。甘肅省此次引入第三方機構(gòu)駐點分析，正是這一戰(zhàn)略的地方實踐，標志著監(jiān)管重心從“事后處罰”前移至“事前預(yù)警”。

社會共治新格局：第三方、群眾、技術(shù)形成監(jiān)管鐵三角

業(yè)內(nèi)專家指出，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管已形成“三方協(xié)同”模式：群眾舉報提供線索“情報源”，第三方機構(gòu)承擔(dān)技術(shù)“攻堅隊”角色，大數(shù)據(jù)構(gòu)建風(fēng)險“防火墻”。這種模式不僅提升監(jiān)管效率，更推動行業(yè)生態(tài)重塑。例如，新疆通過自查自糾機制，使定點機構(gòu)違規(guī)率同比下降42%；承德市人工復(fù)核疑點數(shù)據(jù)的準確率達98%，顯著減少誤傷合規(guī)機構(gòu)的情況。

隨著全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”建設(shè)加速，醫(yī)保基金監(jiān)管正邁向“技術(shù)賦能、社會協(xié)同、多方共治”新階段。甘肅省醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，未來將深化與第三方機構(gòu)合作，探索“AI稽核”“區(qū)塊鏈存證”等創(chuàng)新應(yīng)用，同時暢通舉報渠道，對查實案件實施高額獎勵，持續(xù)筑牢基金安全防線。這場關(guān)乎民生福祉的監(jiān)管升級戰(zhàn)，或?qū)槿珖峁┛蓮?fù)制的“甘肅樣本”。