2024年國家醫(yī)保飛行檢查的啟動號令發(fā)出，檢查組已經迅速進駐各地的醫(yī)院和藥店。國家飛檢的“第一槍”正式打響，首站則選在了醫(yī)藥產業(yè)繁榮的河南省，并且特別強調了增加抽查城市范圍，每個省份將從每年1個增加到2個，其中省會城市必查。此外，每個省份還將同步檢查一定數(shù)量的公立定點醫(yī)療機構、民營定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。

01｜首站在河南鄭州召開

2024年國家醫(yī)保飛檢“首槍”5月11日在河南鄭州打響。根據(jù)工作安排，本次飛檢將對鄭州市、周口市4家定點醫(yī)療機構、2家定點連鎖藥店2022年1月1日至2023年12月31日期間醫(yī)?；鸬氖褂谩⒐芾砑坝嘘P內部控制制度建設、實施等情況進行檢查。并且通過此次飛檢，對鄭州市、周口市的4家定點醫(yī)療機構、2家定點連鎖藥店進行監(jiān)督檢查，尤其是在醫(yī)?；鹗褂谩⒐芾硪约跋嚓P內部控制制度的建設和實施方面。

02｜往年違規(guī)情況

近年來飛行檢查情況顯示，定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r主要包括以下幾種情形： 

重復收費、超標準收費、分解項目收費，這類問題約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的36%。 

串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，這類問題約占17%。

違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務，這類問題約占14%。 

將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y算，這類問題也約占14%。 

往年定點醫(yī)藥機構違法使用醫(yī)?；鹁唧w案例（滑動瀏覽)： 

1.內蒙古一藥店被發(fā)現(xiàn)在2021年8月至7月期間部分銷售的藥品進銷存不符，共多收取醫(yī)?；?3004.50元。處理結果為追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；鸩⑻幰赃`法違規(guī)金額2倍罰款46009.00元。 

2.深圳一藥店被發(fā)現(xiàn)存在串換藥品的違法行為，涉及醫(yī)?；?3546元。處理結果為責令當事人改正、退回醫(yī)?；?3546元，并處以罰款人民幣13546元。 

3.杭州某口腔醫(yī)院被發(fā)現(xiàn)存在為非醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行口腔治療的人員提供醫(yī)保結算的違法違規(guī)行為，共涉及醫(yī)?；?45727.54元。處理結果為追回醫(yī)?；?45727.54元，并處行政罰款491455.08元。 

4.嘉興某中醫(yī)診所存在超標準收費等違法違規(guī)行為，共涉及違規(guī)資金4981.00元。處理結果為追回違規(guī)資金4981元，并暫停該機構醫(yī)保服務協(xié)議6個月。 

此外，還存在分解住院、掛床住院，未按規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄資料等問題；少數(shù)定點醫(yī)藥機構還存在虛假診療、虛假購藥等問題。

03｜增加抽查城市，省會城市必查

增加抽查城市目的是為了確保醫(yī)?；鸬陌踩褂?，防止欺詐騙保行為，通過這種方式來提高監(jiān)管效率和透明度。而省會城市必查的意義在于，它不僅是對省會城市進行必要的檢查，而且也是為了確保所有省份都能全面覆蓋并增加抽查城市范圍，從而實現(xiàn)全國各省全覆蓋的目標。

2024年，國家飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機構方面，堅持以下原則： 

堅持地域廣覆蓋。飛行檢查將實現(xiàn)全國各省全覆蓋，并進一步增加抽查城市范圍。原則上，每個省份抽查城市數(shù)由以往每年每省1個增加為2個，其中各省省會城市必查。 

堅持機構類型全覆蓋。每省將同步檢查一定數(shù)量的公立定點醫(yī)療機構、民營定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。 

首次開展“回頭看”。今年將從往年已經飛行檢查過的定點醫(yī)療機構中，抽取一定比例進行“回頭看”。大家都聚焦于此次醫(yī)保飛檢的“回頭看”，就國家層面而言這是首次展開“回頭看”，不過此前在安徽太和騙保事件發(fā)生后，也曾于區(qū)域內實施過“回頭看”行動。 

在 2020 年 12 月，安徽省太和縣的眾多醫(yī)院通過“免費”的手段來吸引無病或輕癥的老人住院，存在套取醫(yī)保基金的嫌疑，有中介專門用車搜羅老人送至醫(yī)院，醫(yī)生還“量身定制”假病歷，一位住院老人更是直言一年內在 3 家醫(yī)院免費住院達 9 次之多。同月，安徽省醫(yī)保局召開全省定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”工作視頻會議，對打擊欺詐騙保工作進行研究和部署。

這一措施的主要考慮是，避免已經查過的機構認為幾年內不會再查，在規(guī)范使用醫(yī)?；鸱矫娈a生懈怠思想，引導定點機構將加強內部管理、規(guī)范基金使用作為主動意識和自覺行動。

04｜9大科室領域重點查處

針對定點醫(yī)療機構，重點查處五個方面： 

聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點查處欺詐騙保問題。

聚焦心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查并自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改。 

針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構，重點關注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否仍然存在，是否整改到位。

聚焦藥品耗材網采情況，重點關注公立醫(yī)療機構是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。 

針對收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。 

此外，工作方案還明確了定點零售藥店的重點查處領域：

虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。

參與倒賣醫(yī)保藥品。 

串換藥品。將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結算，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目。

隨著互聯(lián)網科技的進步和大數(shù)據(jù)時代的到來，我國各地醫(yī)保監(jiān)管部門積極探索利用互聯(lián)網對醫(yī)療保險基金進行有效監(jiān)管。浙江省作為例子，其“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)的全省域上線運行，實現(xiàn)在同一套系統(tǒng)內進行全省醫(yī)保結算，意味著醫(yī)保局依靠“互聯(lián)網+監(jiān)管”能夠進一步提升醫(yī)保監(jiān)管效能，通過數(shù)據(jù)接入，該系統(tǒng)對區(qū)域內涉及醫(yī)保結算的定點醫(yī)療機構全部實現(xiàn)實時數(shù)據(jù)監(jiān)控，能及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)范問題并有效糾正。

在技術層面，AI和大數(shù)據(jù)的應用正在成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要工具。這些技術能夠幫助監(jiān)管部門更有效地處理大量數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂玫膶崟r監(jiān)控和智能審核，從而及時發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范問題。例如，國家醫(yī)保局計劃在2023年底前實現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)，對全量的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)開展全面智能審核。

根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，自2019年建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續(xù)組織了200多個檢查組次，在全國范圍內抽查了近500家定點醫(yī)藥機構。從2022年開始，各省級也紛紛效仿建立起自己的飛行檢查工作機制，并在這一年內已抽查了超過5000家定點醫(yī)藥機構。

這些飛行檢查不僅涵蓋了全國范圍，還包括了省級的廣泛覆蓋，其目的是為了加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂??？傮w看，國家和省級飛行檢查已經累計追回了80多億元的醫(yī)保相關資金。

隨著醫(yī)保基金監(jiān)管手段和方式的全方位升級，逐漸加速走向法治化、規(guī)范化、智能化

常態(tài)化，不僅加強了監(jiān)管力度，也促使醫(yī)院加強內部管理與自我檢查。

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