來源｜中國經(jīng)營報  侵刪

       7月30日，一名天津醫(yī)療從業(yè)人士向《中國經(jīng)營報》記者報料，7月22日，天津市15家民營醫(yī)院因疑似醫(yī)保重大違法違規(guī)，被天津市醫(yī)療保障基金管理中心通報，合計涉及金額1.5億元。15家民營醫(yī)院被暫停醫(yī)保服務(wù)，不得再接診醫(yī)保門診和門特患者，不得收治新的醫(yī)保住院患者。

該內(nèi)部人士告訴記者：“我們很多機(jī)構(gòu)都接到了這份通知。”

天津15家民營醫(yī)院疑似醫(yī)保重大違法違規(guī) 

合計涉及金額1.5億元

7月30日下午，記者就15家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)被天津市醫(yī)保基金管理中心暫停醫(yī)保服務(wù)的通知，電話咨詢了天津市醫(yī)保基金管理中心。工作人員表示：“這個是屬實的，通知已經(jīng)發(fā)到相關(guān)機(jī)構(gòu)了。”不過，其表示，該文件不是對外公開的，其沒有接受采訪的權(quán)限，具體的醫(yī)院名單其不清楚，也無法提供更多的信息，可以通過其他正常渠道申請。記者多次撥打天津市醫(yī)保局官網(wǎng)公示的聯(lián)系電話，一直提示正在通話中。

據(jù)《關(guān)于暫停部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》），自本《通知》發(fā)布之日（即7月22日）起，暫停15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)。

《通知》稱，日前，河北省醫(yī)療保障部門向天津市醫(yī)保局通報了對15家醫(yī)院聯(lián)合檢查的初步結(jié)果，通報上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑似存在醫(yī)保重大違法違規(guī)行為。

上述醫(yī)院自即日起不得再接診醫(yī)保門診和門診特殊病種患者，不得收治新的醫(yī)保住院患者，現(xiàn)有住院患者原則上于2024年7月31日之前妥善安置，辦理出院或者協(xié)助患者轉(zhuǎn)至其他定點醫(yī)院；同時為保障精神病、腎透析、糖尿病按人頭付費(fèi)等特殊患者醫(yī)療救治保障不間斷，相關(guān)醫(yī)院可在暫停醫(yī)保服務(wù)期間，為存量患者繼續(xù)提供醫(yī)保服務(wù)，確保人民群眾享受的相關(guān)醫(yī)保待遇和健康權(quán)益不受影響。

根據(jù)“15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題清單”，記者統(tǒng)計上述15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題涉嫌金額合計1.4897億元。

前述天津醫(yī)療從業(yè)人士還表示，今年7月上旬，河北省唐山市醫(yī)保局也發(fā)布過通知，唐山市參保人在這15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算。

（唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于暫停我市參保人在天津市部分醫(yī)院跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的公告）

根據(jù)“15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題清單”，記者發(fā)現(xiàn)，違規(guī)情形五花八門，比如，有的醫(yī)院存在檢查時間早于入院時間的情況，存在醫(yī)囑時間早于患者入院時間的情況，存在手術(shù)結(jié)束時間早于手術(shù)開始時間的情況。有的醫(yī)院以“免費(fèi)”“不花錢”的宣傳口號，以“降低入院標(biāo)準(zhǔn)”的形式，在未核實患者是否符合救助標(biāo)準(zhǔn)的情況下，誘導(dǎo)參保者特別是農(nóng)村參保者入院手術(shù)。

違規(guī)情形一：頸椎、腰椎射頻消融術(shù)嚴(yán)重違反常規(guī)操作流程、診療規(guī)范，涉嫌虛假診療。問題類別屬于涉嫌嚴(yán)重違規(guī)，該問題涉及金額為4598.05萬元。

違規(guī)情形二：涉嫌通過供貨公司刻意提高采購價格，達(dá)到套取醫(yī)?；鸬哪康?。問題類別屬于涉嫌嚴(yán)重違規(guī)，該問題涉及金額為2599萬元。

違規(guī)情形三：涉嫌手術(shù)造假，頸椎、腰椎射頻消融術(shù)嚴(yán)重違反常規(guī)操作流程、診療規(guī)范。問題類別屬于涉嫌嚴(yán)重違規(guī)，該問題涉及金額為2071.29萬元。

（天津河北博大醫(yī)院和天津河?xùn)|斯坦姆眼科醫(yī)院門口張貼的通知和公告。本報資料室/圖）

7月30日，記者實地探訪了上述15家醫(yī)院中位于天津核心城區(qū)的5家醫(yī)院，這5家醫(yī)院均表示醫(yī)院已暫停醫(yī)保服務(wù)。

民營醫(yī)院為騙保重災(zāi)區(qū)，騙保行為花樣百出

據(jù)了解，民營醫(yī)院已經(jīng)成為騙保重災(zāi)區(qū)，騙保行為花樣百出。今年3月1日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合召開新聞發(fā)布會，公開了8起醫(yī)保騙保犯罪典型案例。其中天津一家民營醫(yī)院通過虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等手段空刷醫(yī)?？?，長期實施騙取醫(yī)?；鹦袨?，共計騙保1億元。為公布的8起典型案例中騙保最多的案例。

2023年10月27日，重慶警方破獲“3·10”專案，抓獲兩家民營醫(yī)院犯罪嫌疑人共143人，該犯罪團(tuán)伙涉嫌詐騙國家醫(yī)?；鸸灿?.3億元。

2022年1月28日，北京市醫(yī)療保障局公示了一則行政處罰結(jié)果，北京前海股骨頭醫(yī)院因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被罰款約1.4億元。

據(jù)第一財經(jīng)報道，一位曾多次參加國家飛行檢查的人士表示，民營小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)是欺詐騙保的“重災(zāi)區(qū)”，可以說“一查一個準(zhǔn)”。因為民營醫(yī)院是民間資本投資的營利性組織，本身就以營利為目的，有利益驅(qū)動，加之低等級民營醫(yī)院投資水平低，追求回報意愿強(qiáng)烈，而且醫(yī)務(wù)人員缺乏，醫(yī)療設(shè)備不足，社會信任度差，很少有患者主動去就醫(yī)，就容易誘發(fā)欺詐騙保行為。

醫(yī)改專家徐毓才表示，民營小型醫(yī)院騙保主要是三種原因，一是故意為之，二是管理不規(guī)范，醫(yī)生本身水平和能力，醫(yī)院信息化水平也不足，三是不得已而為之。“由于我國醫(yī)療是壟斷行業(yè)，醫(yī)師是單位人，社會辦醫(yī)無法獲得好醫(yī)生，生存艱難，所以有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會鋌而走險?！毙熵共耪f。

近年來，隨著國家和地方醫(yī)保局的成立，醫(yī)?；鸨O(jiān)管迎來史上最嚴(yán)時期，持續(xù)掀起多次打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保專項行動，除了一些民營醫(yī)院被取消醫(yī)保資格，主要負(fù)責(zé)人身陷囹圄，一些以往非常強(qiáng)勢的大型公立醫(yī)院也被醫(yī)保處以數(shù)百萬甚至上千萬的罰款。所以，無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，規(guī)避騙保行為勢在必行。

可以預(yù)見的是，隨著醫(yī)保監(jiān)管力度和監(jiān)管水平的持續(xù)提升，醫(yī)院靠騙保的發(fā)展“紅利期”已經(jīng)一去不復(fù)返了，取而代之的是，騙保是一條不歸路，尤其是民營醫(yī)療，騙保的代價很可能是被逐出市場。

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